1.

PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
NOMOR : 170.2/ PER/ RSISA/ IV/ 2019

1
 1.

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : 170.2/ PER/ RSI-SA/ IV/ 2019
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Bismillahirrahmanirrahim

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

MENIMBANG : a. bahwa penyelenggaraan laboratorium patologi klinik sebagai bagian

integral dari pelayanan kesehatan harus diselenggarakan secara
bermutu, merata dan terjangkau sebagai upaya yang sangat diperlukan
untuk mendukung pelayanan kesehatan yang baik.
b. bahwa untuk maksud tersebut pada angka (a), maka perlu ditetapkan
Pedoman Pelayanan Instalasi Laboratorium dengan melalui peraturan
Direktur

MENGINGAT : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang

Pokok – Pokok Kesehatan
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1045 /Menkes/Per/XI/ 2006
tentang Pedoman Organisasi RS Di Lingkungan Departemen Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 411/Menkes/Per/III/ 2010
tentang Laboratorium Klinik
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 11438/Menkes/Per/IX / 2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran
8. Peraturan Menter iKesehatan RI Nomor : 755/Menkes/Per/IV/ 2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik Di Rumah Sakit
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1691/Menkes/Per/VIII/ 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
10. Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Daerah Provinsi Jawa
Tengah Nomor 455/01/BPMD/07/2014 tentang Perpanjangan izin
operasional RS Islam Sultan Agung
11. Fatwa Dewan Syariah Nasional MUI No: 107/ DSN-MUI/X/2016 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Rumah sakit berdasarkan prinsip syariah
12. Surat Keputusan Dewan Syariah Nasional-Majelis Ulama Indonesia
Nomor : 008.55.09/DSN-MUI/VIII/2017 tentang Penetapan Layanan dan
manajemen Rumah sakit Islam Sultan Agung telah memenuhi prinsip
syariah
13. Surat Keputusan Pengurus Badan Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung
2
 1.

Nomor 70/SK/YBWSA/VI/2018 tentang Pengesahan Struktur Organisasi

Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
14. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor :
12/SK/YBWSA/II/2018 tentang Pengangkatan Direktur Utama RSI Sultan
AgungMasa Bhakti 2018 – 2022.
15. Peraturan Direktur Nomor 1136/PER/RSI-SA/III/2019 tentang Kebijakan
Pelayanan dan Manajemen Rumah Sakit
16. Peraturan Direktur Nomor 1137/PER/RSI-SA/III/2019 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit
17. Peraturan Direktur Nomor 1138/PER/RSI-SA/III/2019 tentang Pedoman
Pelayanan Rumah Sakit

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN
KESATU : Mencabut Peraturan Direktur Nomor : 3075/ PER/ RSI-SA/ VI/ 2018 tentang
Pedoman Pelayanan Instalasi Laboratorium

KEDUA : Memberlakukan Pedoman Pelayanan Instalasi Laboratorium Rumah Sakit

Islam Sultan Agung

KETIGA : Kebijakan ini berlaku tiga tahun sejak tanggal ditetapkan dan dilakukan
evaluasi minimal setiap tahun
Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan,
maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

TEMBUSAN Yth :
1. Kepala Instalasi Laboratorium
2. Seluruh Unit Kerja
3. Arsip

3
1.

DAFTAR ISI

1. Pendahuluan 2
2. Standar Ketenagaan 9
3. Standar fasilitas 10
4. Tata laksana 23
5. Logistik 50
6. Keselamatan pasien 52
7. Keselamatan kerja 55
8. Pengendalian Mutu 58
9. Penutup 61

4
 1.

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal, yang merupakan Salah satu unsur dari
pada kesejahteraan umum. Rumah Sakit Islam Sultan Agung berupaya meningkatkan
kemampuan semua sarana kesehatan, agar mampu memberikan pelayanan kesehatan
maupun pelayanan medik secara terpadu merata, berhasil guna dan berdaya guna.
Usaha Rumah Sakit Islam Sultan Agung untuk meningkatkan pelayanan kesehatan dan
pelayanan medik tersebut diatas, tidak mungkin dapat tercapai dengan baik tanpa adanya
pelayanan penunjang medik dan penunjang lainnya yang memadai. Kenyataan
menunjukkan bahwa laboratorium-laboratorium ini tidak hanya berfungsi membantu
penetapan diagnosa dan penatalaksanaan penderita , tetapi juga berfungsi sebagai sarana
untuk memastikan diagnosa. Oleh karena itulah laboratorium di rumah sakit menempati
kedudukan sentral. Karena kedudukan yang penting itu maka tanggung jawab laboratorium
makin lama makin bertambah besar, baik tanggung jawab teknis maupun tanggung jawab
pengelolaan.
Pelayanan yang cepat, tepat dan cermat hanya dapat terwujud apabila laboratorium di
dukung oleh sarana dan prasarana yang memadai dan berfungsi dengan baik, serta
didukung pula oleh petugas yang professional, pengelola maupun pelaksanan yang terdidik
dan sadar akan tanggung jawab yang dipikulnya.
Dalam perkembangan pelayanan kesehatan dewasa ini, kebutuhan akan pelayanan darah
yang berkualitas, khusunya dalam menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI) yang masih cukup
tinggi di Indonesia (220/100.000, pada tahun 2007) dimana penyebab utamanya antara lain
adalah perdarahan (20-40%). Salah satu upaya menurunkan (AKI) adalah melalui kesiapan
Rumah Sakit dalam pelayanan Obstetric Neonatal Emergency Komprehensif (PONEK)
sebagai pusat rujukan. Oleh karena itu ketersediaan darah aman di Rumah Sakit merupakan
satu hal yang penting dalam upaya penurunan AKI.
Dalam mewujudkan pelayanan darah yang berkualitas dan mudah diakses tersebut, maka
setiap rumah sakit harus mempunyai persediaan darah siap pakai yang disertai dengan
managemen pelayanan darah yang baik melalui unit Bank Darah Rumah Sakit (BDRS).
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, BDRS harus menjalin kerjasama dengan Unit
Transfusi Darah (UTD) Sebagai penyedia darah transfusi yang aman. Didaerah yang tidak
memiliki UTD PMI, maka rumah sakit umum daerah dapat mendirikan Unit Transfusi Darah
Rumah Sakit yang berperan sebagai penyedia darah transfusi aman untuk kebutuhan rumah
sakit.
Patologi Anatomi mendiagnosis penyakit dan memperoleh informasi yang berguna secara
klinis melalui pemeriksaan jaringan dan sel yang umumnya melibatkan pemeriksaan visual
kasar dan mikroskopik pada jaringan dengan pengecatan khusus dan Immunohistokimia

5
 1.

yang dimanfaatkan untuk memvisualisasikan protein khusus dan zat lain pada dan di
sekeliling sel.
Kini Patologi Anatomi mulai mempergunakan biologi molekuler untuk memperoleh
informasi klinis tambahan dari specimen yang sama. Di Indonesia, jumlah dokter Patologi
Anatomi belum banyak, hanya sekitar 220 orang. Dokter spesialis ini diberi gelar SpPA.

1.2. TUJUAN PEDOMAN

Tujuan Pedoman ini adalah sebagai acuan bagi Pelayanan Instalasi Laboratorium untuk
menata Laboratorium agar dalam pelayanannya Instalasi Laboratorium lebih terprosedur
dalam melakukan pelayanan.

1.3. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup kegiatan pokok pelayanan instalasi laboratorium di rumah sakit
terdiri dari :
1. Laboratorium Patologi Klinik sebagai berikut :
1.1. Hematologi klinik meliputi Hematologi rutin (1, 2, 3, lengkap) IT rasio, Retikulosit,
Eosinofil absolut, Gambaran Darah tepi, Tes coomb’s direk, Coomb’s indirek, G6PD,
Besi, TIBC, Ferritin, Transferin, Vit B12, Asam folat, Hb Elektroforesa, Sel LE, LE test,
Gol Darah, Haptoglobin, Malaria, Filaria, waktu perdarahan, waktu pembekuan, PT,
APTT, Fibrinogen, INR, D-Dimer, TAT, AT3.
1.2. Kimia klinik meliputi Cholesterol Total, Cholesterol LDL, Cholesterol HDL,
Trigliserida, Lp (a), Apo A1, Apo, Small Dense LDL, Adiponektin, Ureum, Kreatinin,
Asam urat, KLIRENS KREATININ, Cystatin C, Gula darah, HbA1c, Fruktosamin,
Insulin, C-Pptide, SGOT, SGPT, Bilirubin Total, Bilirubin Direk-Indirek, Total Protein,
Albumin-Globulin, Alkali Phospatase, Elektroforesa Protein, Cholinesterase, CPK,
CKMB, LDH, Troponin T, Myoglobulin, Homocystein, NT Pro BNP, Natrium, Kalium,
Chlorida, Calsium,Magnesium, Phosphor Anorganik, BGA

1.3. Immunologi klinik meliputi IgG, IgA, IgM, IgE total, Komplemen C3, Komplemen C4,
ANA, SMA, Anti ds-DNA, ACA IgG, ACA IgM, ACA IgA, CD4, CD8, VDRL, TPHA, RF,
ASTO, CRP, Widal, IgM Salmonella, IgM, IgM-IgG Anti Dengue, NS1-antigen, IgG
H.Pylori, IgM H.Pylori, TB-ICT, Seramoeba, Anti HIV, Malaria-ICT, HbsAg Kuatitatif,
HbsAg Kuantitatif, Anti Hbs Kualitatif, Anti Hbs kuantitatif, Anti Hbc total, Anti Hbc
IgM, HbeAg, HBV-DNA, Anti HCV total, Anti HCV IgM, HCV-RNA, Anti HAV total,
Anti HAV IgM, Anti Toxo IgG, Anti Toxo Ig, Aviditas anti toxo IgG, Anti Rubella IgG,
Anti Rubella IgM, Anti CMV IgG, Anti CMV IgM, Aviditas anti CMV IgG, Anti HSV I
IgG, Anti HSV II IgG, Anti HSV I IgM, Anti HSV II IgM, Anti Chamydia total, Anti
chlamydia IgG, Anti Chlamydia IgM.

1.4. Urinalisa meliputi Urin lengkap, tes kehamilan kualitatif, tes kehamilan titer,
protein bence jones, narkoba
1.5. Feces meliputi Feces rutin, Clinites, darah samar
6
1.

1.6. Cairan Otak meliputi analisa cairan otak

1.7. Transudat Eksudat meliputi Analisa transudat - eksudat
1.8. Cairan tubuh lain meliputi Analisa sperma, analisa batu ginjal

2. Bank Darah
2.1. Administrasi
2.2. Melayani permintaan darah
2.3. Menyimpan persediaan darah
2.4. Uji Cocok Serasi (cross match)
2.5. Pemeriksaan Serologi Gol.Darah (blood typing)
2.6. Uji Saring ( blood screening)

3. Laboratorium Patologi Anatomi

Ruang lingkup pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi meliputi Pelayanan
Pemeriksaan sebagai berikut :
1.1. Sitopatologi
- Pap Smear (Metode Liqui d– Prep ) - Urine Sitologi (2x)
- Cairan Fistula - Sputum Sitologi
- Bilasan Bronchus - Cairan Kista
- Cairan Pleura - Cairan Pericardial
- Cairan Ascites - Bucal Smear
- Cairan Otak (LCS) - Cairan Abdomen
- Cairan Sendi
1.2. Histopatologi
– Histologi Biopsi
– Histologi Operasi
1.3. FS (Potong Beku)
1.4. Imunohistokimia IHC
Pemeriksaan FS (Potong Beku) dan Imunohistokimia dirujuk ke Laboratorium
Patologi Anatomi rujukan. Penerimaan pasien dan spesimen dilakukan di loket
Laboratorium Patologi Anatomi kemudian dilakukan transaksi pembayaran serta
pelabelan sample / specimen sesuai prosedur.

4. Laboratorium Mikrobiologi
Jenis atau metode pemeriksaan Mikrobiologi yang dapat dilakukan di RSI Sultan Agung
Semarang meliputi :
4.1. Kultur dan Sensitivitas
– Bakteri
– Jamur
4.2. Pengecatan
– Ziehl Nelsen
– Gram
– KOH
7
 1.

– Giemsa
– Fisiologis
– Tinta India
4.3. Pemeriksaan Rujukan
– Kultur BTA
– IGRA

Dalam rangka meningkatkan pelayanan paripurna kepada pasien, Rumah sakit perlu
melengkapi sarana dan prasarana untuk semua jenis pemeriksaan dilaboratorium
Mikrobiologi.

1.4. BATASAN OPERASIONAL

Untuk membantu lebih mengarahkan pemahaman tentang isi bahasan buku pedoman ini,
disusunlah batasan operasional mengenai istilah penting terkait dengan kerangka
pelayanan instalasi laboratorium rumah sakit.

1. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium Patologi Klinik dipimpin oleh seorang dokter
spesialis patologi medik. Staf laboratorium klinik RS terdiri dari tenaga analis, tenaga
administrasi, dan tenaga lain untuk menunjang pekerjaan di laboratorium Patologi
Klinik RS.
Jenis pelayanan Laboratorium Patologi Klinik yang dibutuhkan disuatu rumah sakit
tergantung dari banyak faktor antara lain : jenis kasus yang dirawat/ prevelen, jenis
tindakan yang dapat dilakukan dan lain sebagainya. Laboratorium di rumah sakit yang
melaksanakan pelayanan medik spesialistik dan sub spesialistik serta dipakai untuk
pelayanan dokter umum, harus lebih mampu melaksanakan banyak jenis pemeriksaan
laboratorium.
2. Pelayanan transfusi darah merupakan upaya pelayanan kesehatan yang terdiri dari
serangkaian kegiatan mulai dari pengerahan dan pelestarian donor, pengambilan,
pengamanan, pengolahan, penyimpanan darah dan tindakan medis pemberian darah
kepada resipien untuk tujuan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan
Bank darah rumah sakit (BDRS) merupakan unit pelayanan di rumah sakit yang
bertanggung jawab atas tersedianya darah untuk transfuse yang aman , berkualitas dan
dalam jumlah yang cukup untuk mendukung pelayanan kesehatan di rumah
3. Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit
3.1. Histopatologi
Merupakan suatu pemeriksaan rutin mikroskopik jaringan tubuh dengan
prosessing dan blok parafin serta pengecatan HE menggunakan mikroskop cahaya
dengan perbesaran obyektif 10 x 5 dan 40 x 5.

8
 1.

3.2. Sitopatologi
Pemeriksaan sel tubuh yang mencari kelainan Patologik sel, inti dan sitoplasma,
baik sel tubuh yang tereafoliasi maupun sel tubuh yang diambil secara aspirasi dan
kerokan (Scraping) dengan menggunakan mikroskop cahaya.
1.5. LANDASAN HUKUM
1. Departemen Kesehatan RI tahun 1998 tentang Pedoman Pengelolaan Laboratorium
Klinik Rumah Sakit
2. Departemen Kesehatan RI tahun 2005 tentang Standar Penyelenggaraan Rumah Sakit
Kelas B, C dan D
3. PerMenKes Republik Indonesia Nomor 411/MENKES/PER/III/2010 Tentang
Laboratorium Klinik
4. Good Laboratory Parctice (Departemen Kesehatan republik Indonesia) Pusat
laboratorium Kesehatan 1999.
5. Teknik Pengelolaan Sediaan Histopatologi dan Sitologi Lab 198
6. Undang-undang No 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
7. Peraturan Pemerintah No 18 Tahun 1980 tentang Transfusi Darah
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 478/Menkes/Peraturan/ X/1990 tentang Upaya
Kesehatan di Bidang Transfusi Darah
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1178/Menkes/Per/X/1990 tentang Upaya
Kesehatan Swasta dibidang Pelayanan Medik
10. Kepmenkes No 423/Menkes/SK/IV/2007 tentang Kebijakan Peningkatan Kualitas dan
Askes Pelayanan Darah
11. Keputusan Dirjen Pelayanan Medik No 1147/Yanmed/RSKS/1991 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Upaya Kesehatan dibidang Transfusi Darah.
12. Bailey&Scoots, Diagnostic Microbiology

9
 1.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1. PERATURAN JAGA

2.1.1. Jadwal Praktek Dokter
dr. Danis Pertiwi, Msi.Med, SpPK Senin - Sabtu
dr. Sumarno, Msi.Med, Sp.PA Senin, Rabu, Jumat, Sabtu minggu ke
1&3
dr. Susilorini, Msi.Med, Sp.PA Selasa, Kamis, Sabtu Minggu ke 2 dan 3
dr. Masfiyah, Msi. Med, Sp.MK Senin - Sabtu
dr. Rahayu , Sp.MK Senin, Rabu, Jum’at

2.1.2. Jadwal Karyawan Instalasi Laboratorium

Dinas Pagi Karyawan Lab. PK, Pukul 07.00 – 14.00 WIB
lab. PA, Mikrobiologi
Dinas Siang Karyawan Lab. PK
Dinas Malam karyawan Lab. PK
Dinas PS Mikrobiologi
Petugas Laboratorium
Petugas Administrasi
Perawat
Pukul 14.00 – 21.00.WIB
Pukul 21.00 – 07.00 WIB
Pukul 09.00 – 16.00 WIB
Dilakukan Pergantian Jadwal 1 Minggu tiga kali
Pukul 07.00 – 14.00 WIB
Pukul 14.00 – 21.00 WIB
Senin – kamis ( Pukul 14.00 – 21.00 WIB )
Jum’at – sabtu ( Pukul 07.00 – 14.00 )

10
 1.

BAB III
STANDAR FASILITAS

3.1. DENAH RUANG

11
 1.

3.2. STANDAR FASILITAS

3.2.1. Standar fasilitas laboratoium PK
Agar kegiatan pelayanan Laboratorium di rumah sakit dapat berjalan dengan optimal,
maka perlu didukung dengan fasilitas yang memadai baik untuk rawat jalan, rawat
inap maupun ruang di Instalasi laboratorium
Standar ruang Laboratorium :
1. Tata letak Unit Pelayanan mempunyai hubungan koordinasi fungsional antar unit
efektif dan efesien
2. Tata ruang dan luas bangunan
3. Struktur bangunan
Persyaratan dasar keseimbangan, stabilitas, kekuatan, kegunaan, penghematan,
kesan estetis, keamanan, kesehatan serta keselamatan.
4. Komponen bangunan
a. Lantai : Terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan, tidak bereaksi
dengan bahan kimia, warna terang, kedap air, permukaan rata dan tidak licin
– Bagian yang selalu kontak dengan air dibuat dengan kemiringan yang
cukup ke arah saluran pembuangan limbah
– Antara lantai dengan dinding berbentuk lengkung agar mudah
dibersihkan
b. Meja laboratorium terbuat dari bahan yang kuat kedap air, permukaan rata,
mudah dibersihkan dan tidak bereaksi dengan bahan kimia
c. Dinding : Tembok permanen, menggunakan cat yang tidak luntur, warna
terang. Permukaan dinding harus rata agar mudah dibersihkan, tidak tembus
cairan serta tahan terhadap disinfektan. Khusus ruangan teknis seluruh
dingding menggunakan cat yang tahan air, tidak luntur, warna terang, keramik
setinggi 1,5 m dari lantai dan natnya menggunakan epoxy
d. Pintu : Terbuat dari bahan yang kuat, rapat dapat mencegah masuknya
serangga dan binatang lainnya

e. Plafon : Terbuat dari bahan yang kuat, warna terang serta mudah dibersihkan,
tinggi plafon minimal 2,70 m
f. Atap menggunakan bahan-bahan yang mudah didapat, seperti : genteng/
seng
5. Tata Ruang :
a. Ruang pemeriksaan terpisah dengan ruang administrasi
b. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan ( APAR ) disetiap ruangan
c. Mengikuti persyaratan K3
d. Udara dalam ruangan dibuat mengalir searah dari yang bersih ke ruang yang
kotor
e. Tersedia bak cuci tangan dengan air yang mengalir dalam setiap ruang
pemeriksaan yang dekat dengan pintu keluar

12
 1.

6. Kebutuhan ruangan :
Ruang tunggu : 50 m2
7. Ruang pemeriksaan laboratorium
a. Ruang pengambilan specimen : 6 m2
b. Ruang kerja teknis : 28 m2
c. Ruang administrasi : 6 m2
8. WC pasien ( 2 buah ) : masing-masing 6 m2
9. WC karyawan (1 buah ) : 6 m2
10. Gudang
Menurut fungsinya dalam garis besar ruangan-ruangan dibagi dalam :
a. Ruang Penerimaan
b. Ruang kerja teknis
c. Ruang administrasi/ pengolahan hasil
Untuk dapat memberikan pelayanan laboratorium yang baik diperlukan aliran
listrik yang cukup, dengan tegangan yang konstan, dan tidak ada giliran listrik
terputus. Hal ini mengingat beberapa jenis alat, specimen, dan reagensia
memerlukan perawatan dan penyimpanan pada suhu tertentu dan konstan.
Selain sumber listrik PLN juga disediakan cadangan sesuai standar sumber listrik
dari UPS dan generator, setelah listrik terputus mengingat laboratorium rumah
sakit harus berfungsi selama 24 jam.

3.3. FASILITAS INSTALASI LABORATORIUM RSI SULTAN AGUNG

3.3.1. Laboratorium Patologi Klinik
No Kriteria Ada Tidak
1 Gedung permanent √
2 Tata ruang
a. ruang tunggu √
b. ruang penerimaan specimen √
c. ruang pengambilan specimen √
d. ruang pemeriksaan tehnis √
e. ruang sterilisasi media /reagen √
f. ruang administrasi √
g. ruang pengambilan hasil √
h. wc petugas dan pasien √
3 Penerangan lampu 5 watt/m2 √
4 Penerangan listrik 5,5 kva √
5 Ventilasi 1/3 luas lantai atau AC 1 PK / 20 mm2 √
6 Tempat penampungan dan pengolahan limbah cair √
7 Tempat penampungan dan pengolahan limbah √
sederhana/limbah padat
8 generator, sesuai daya listrik √
9 Persyaratan lain
a. ruang mudah dibersihkan √

13
1.

b. permukaan meja tidak tembus air, tahan asam, alkali √

dan larutan organic
c. Koridor dan lantai harus bersi √

PERALATAN
No Jenis Alat Nama Alat Penyedia
Status Pinjam Pakai
1 KIMIA KLINIK
– Spektrofotometer PLA220 PT. Mutual Medica
– Automatic Analyzer TMS Premiun i PT.Summit
– Automatic Analyzer TMS Superior PT.Summit
– Analyzer Gas darah dan PT. Anugerah Cipta
Phox Plus Ultra
elektrolit Baru
2 Hematologi
– Analyzer Hematologi tomatis
XN 1000 PT. Saba Indomedika
5D
– Analyzer Hematologi
KX 21 PT. Saba Indomedika
Otomatis 3D
– Analyzer Koagulasi Sysmex CA- 50 PT. Saba Indomedika
– Analyzer Koagulasi Sysmex CA 150 PT. Saba Indomedika
PT. Anugerah Cipta
– Alat pemeriksaan HbA1c PA125
Baru
– ESR Analyzer Monitor 20 PT. Mutual Medica
3 IMUNOLOGI
PT. Enseval Medika
Analyzer Imunologi Mini Vidas
Prima
4 Urinalisa
Status Inventaris Rumah Sakit
5 Centrifuge Rotofix 32 A Milik RS
6 Mikroskop Olympus Milik RS
7 Mikropipet 5 µl Brand Milik RS
8 Mikropipet 10 µl Brand Milik RS
9 Mikropipet 20 µl Brand Milik RS
10 Mikropipet 25 µl Brand Milik RS
11 Mikropipet 50 µl Brand Milik RS
12 Mikropipet 100 µl Brand Milik RS
13 Mikropipet 200 µl Brand Milik RS
14 Mikropipet 500 µl Brand Milik RS
15 Mikropipet 1000 µl Brand Milik RS

No Jenis Alat Nama Alat Penyedia

PERLENGKAPAN KESELAMATAN LABORATORIUM PK
1 Jas laboratorium Sesuai kebutuhan
2 Sarung tangan Sesuai kebutuhan

14
1.

3 Masker Sesuai kebutuhan

4 Sepatu safety Sesuai kebutuhan
5 Alat Pemadan Api Ringan Sesuai kebutuhan

3.3.2. Standar fasilitas Bank Darah

1.Ruangan
a. Lokasi mudah dijangkau dari berbagai unit pelayanan di rumah sakit
b. Luas minimal 20 m² dengan cahaya dan ventilasi yang cukup serta ber AC,
termasuk ruang administrasi secara terpisah
c. Fasilitas air mengalir & listrik yang memadai, generator atau UPS yang
mampu memback up refrigerator agar stabilitas suhu tetap terjaga
d. Tersedia 2 bak cuci yang terdiri dari bak cuci tangan dan bak cuci alat
e. Lantai ruangan ada tanpa sambungan (vinyl), sudut lantai melengkung
2.Peralatan Kerja dan kantor
a. Meja laboratorium dilapisi dengan tacon (pinggiran melengkung)
b. Kursi laboratorium
c. Meja statis dengan beton untuk centrifuge
d. Meja tulis dan kursi, mesin ketik/komputer + printer
e. Mesin ketik/komputer + printer
f. Lemari arsip
g. Telepon
h. Komputer dengan software + printer untuk RS tipe A/B pendidikan
i. Modem untuk RS tipe A/B pendidikan

No Jenis Peralatan Jumlah Minimal

No
I. Peralatan Utama
1. Blood Bank 100 -280 liter (tergantung kebutuhan) 1 unit
2. Serofuge (dengan 2 macam rotor → tabung kecil 1 unit
ukuran 12x75 mm dan besar ukuran 5 ml
3. Dry incubator 1 unit
4. Microscope binoculer 1 unit
5. Medical refrigerator ( tidak mutlak) 1 unit
6. Plasma extractor 1 unit
7 Set alat uji silang serasi metode Gel/microplate 1 unit
8. Tube sealer 1 unit
9. Cool box dengan fasilitas 2-5 kantong 5-10 unit

No Jenis Peralatan Jumlah Minimal

No
10. Cool box untuk transportasi dengan fasilitasMin. 20 1 unit
kantong ( tidak mutlak, tergantung kesepakatan
dengan UTD)
II. Peralatan Penunjang
1. Tabung reaksi ukuran 12x 75mm 300 buah
2. Rak tabung 7 buah
15
1.

3. Gunting 4 buah
4. Artline spidol 2 buah
5. Blood grouping plate 5 box
6. Pasteur pipette plastik 1 box
7. Object glass 3 box
8. Timer 4 buah
9. Labu Semprot 4 buah
10. Baskom stainless steel 4 buah
III. Bahan Habis Pakai
1. Reagen untuk pemeriksaan golongan darah ABO
dan Rhesus :
a. Anti-A, Anti-B 7 set (@ 10 cc)
b. Anti-D (IgM) 7vial (@ 10 cc)
c. Test Cell (sel A, B, O) secukupnya
2. Pembuatan coombs control sells Anti-D (IgG) 1 vial ((@ 10 cc)
3. Bovine Albumin 22 % 10 vial @ 10
4. Coombs Serum 7 vial @ 10 cc
5. NaCL 0,9 % 10 kolf @ 1 L
6. Cairan desinfectant
a. Cairan Hypochlorite 5 % (diencerkan 1:9) 4 botol
b. Cairan antiseptik dan pelarut lemak (resiguard) 3 botol
c. Sabun cair antiseptik (chlorhexidin) 5 botol
7. Sarung tangan sekali pakai 10 box
8. Masker sekali pakai 2 box
9. Tissue gulung 15 gulung
10. Tabung disposible (ukuran 5 cc) dengan tutup ulir 5 box
untuk sampel

3.3.3. Laboratorium Patologi Anatomi

No Kriteria Ada Tidak
1 Gedung permanent √
2 Tata ruang
a. ruang tunggu √
b. ruang penerimaan specimen √
No Kriteria Ada Tidak
c. ruang pengambilan specimen √
d. Ruang pemeriksaan tehnis √
e. ruang administrasi √
f. ruang pengambilan hasil √
g. wc petugas dan pasien √
3 Penerangan lampu 5 watt/m2 √
4 Penerangan listrik 5,5 kva √
5 AC 1 PK / 20mm2 √
6 Tempat penampungan dan pengolahan limbah cair √

16
 1.

Tempat penampungan dan pengolahan limbah

7 √
sederhana/limbah padat
8 generator, sesuai daya listrik √
9 Persyaratan lain
a. ruang mudah dibersihkan √
b. permukaan meja tidak tembus air, tahan asam, alkali dan
√
larutan organic
c. Koridor dan lantai harus bersih √

Jenis Peralatan Minimal Sentra Diagnostik Patologi

(Berdasarkan Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
Direktorat Rumah Sakit Kuhusus Dan Swasta Sub Direktorat Penunjang Medik ).
No. Jenis Kelengkapan Jumlah
1 Pinset (Anatomi, Bedah) Sesuai Kebutuhan
2 Pisau Organ Sesuai Kebutuhan
3 Gunting (Lurus, bengkok, Kecil) Sesuai Kebutuhan
4 Logam Pencetak Blok/Kaset Sediaan Sesuai Kebutuhan
5 Microtome Untuk Parafin + Pisau Sesuai Kebutuhan
6 Centrifuge Sesuai Kebutuhan
7 Pemanas air Sesuai Kebutuhan
8 Oven Sesuai Kebutuhan
9 Timer Sesuai Kebutuhan
10 Peralatan Gelas (Gelas Objek, Gelas Pentutup, Pipet,
Sesuai Kebutuhan
Gelas Ukur, Erlenmeyer, dll)
11 Mikroskop Binoculair Sesuai Kebutuhan
12 Slide Box Sesuai Kebutuhan
13 Tisue Prosesor ada
PERLENGKAPAN KESELAMATAN LABORATORIUM
1 Alat Pemadam Api Sesuai Kebutuhan
2 Jas Laboratorium Sesuai Kebutuhan
3 Alat Bantu Pipet Sesuai Kebutuhan
4 Sarung Tangan Sesuai Kebutuhan
5 Waskom / Wastafel Untuk Cuci Tangan Sesuai Kebutuhan
7 Pipet Container / Tempat Merendam Pipet Habis Pakai Sesuai Kebutuhan
8 Desinfektan Sesuai Kebutuhan
9 Perlengkapan PPPK Sesuai Kebutuhan

3.2.4 LABORATORIUM MIKROBIOLOGI

Standar Fasilitas
1. Sarana dan Prasarana Minimal Sentra Diagnostik Patologi
3.2.1. SARANA
No KRITERIA ADA TIDAK
1 Gedung permanent √
2 Tata ruang

17
1.

 Ruang tunggu √
 Ruang penerimaan specimen √
 Ruang pemeriksaan tehnis √
 Ruang administrasi √
 Ruang pengambilan hasil √
 wc petugas dan pasien √
3 Penerangan lampu 5 watt/m2 √
4 Penerangan listrik 5,5 kva √
5 Ventilasi atau AC 1 PK / 20mm2 √

6 Tempat penampungan dan pengolahan

limbah cair √

Tempat penampungan dan pengolahan

7 Limbah sederhana/limbah padat √
Bilik Pengeluaran Sampel Sputum
8 Ruang Pembuatan Media/Sterilisasi √
9 Glenerator, sesuai daya listrik √
10 Persyaratan lain
a.Ruang mudah dibersihkan √

b.Permukaan meja tidak tembus air, √

tahan asam, alkali dan larutan organik
c.Koridor dan lantai harus bersih √

2. Jenis Peralatan Minimal Sentra Diagnostik Mikrobiologi

( Berdasarkan Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Direktorat
Rumah Sakit Khusus Dan Swasta Sub Direktorat Penunjang Medik ).

No. JENIS KELENGKAPAN JUMLAH

1 Pinset Sesuai Kebutuhan
2 Ose Sesuai Kebutuhan
3 Lampu Spirtus Sesuai Kebutuhan
4 Inkubator Sesuai Kebutuhan
5 Autoclave Sesuai Kebutuhan
6 Kulkas Sesuai Kebutuhan
7 Lampu Belajar Sesuai Kebutuhan
8 Oven Sesuai Kebutuhan
9 Rak Tabung Sesuai Kebutuhan
10 Peralatan Gelas (Gelas Objek, Gelas Pentutup, Pipet,
Sesuai Kebutuhan
Gelas Ukur, Erlenmeyer, Cawan Petri dll)
11 Mikroskop Binoculair Sesuai Kebutuhan
12 Slide Box Sesuai Kebutuhan
13 Tissue processing Sesuai Kebutuhan
14 Bak Pengecatan Sesuai Kebutuhan

18
 1.

PERLENGKAPAN KESELAMATAN LABORATORIUM

1 Alat Pemadam Api Sesuai Kebutuhan
2 Jas Laboratorium Sesuai Kebutuhan
4 Sarung Tangan Sesuai Kebutuhan
5 Waskom / Wastafel Untuk Cuci Tangan Sesuai Kebutuhan
6 Masker Sesuai Kebutuhan
7 Desinfektan Sesuai Kebutuhan

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1. PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM

4.1.1 Pendaftaran dan Pencatatan
1. Pasien Rawat Inap
Langkah – langkah pendaftaran pasien rawat inap sebagai berikut :
- Perawat Bangsal mengantar formulir pemeriksaan laboratorium beserta
sampel ke laboratorium
- Petugas Administrasi atau analis jaga shift malam Laboratorium
mencocokkan data formulir dengan sampel.
- Petugas Administrasi atau analis jaga shift malam Laboratorium menuliskan
data pasien pada buku pemeriksaan sampel.
- Petugas Administrasi atau analis jaga shift malam Laboratorium menuliskan
nomor laboratorium pada formulir pemeriksaan
- Petugas Laboratorium menyerahkan formulir dan sampel Pemeriksaan ke
bagian pemeriksaan.

19
 1.

- Petugas analis melakukan proses pemeriksaan sesuai dengan permintaan

yang ada di LIS
- Setelah proses pemeriksaan selesai hasil dikoreksi lewat LIS, pemeriksa
pertama validasi 1, kemudian validasi ke 2 oleh supervisor kemudian hasil
diprint rangkap 3 (1 untuk pasien, 2 untuk rekam medis, 3 arsip laborat) dan
ditulis dibuku pasca
- Setelah selesai, hasil diletakkan di rak hasil rawat inap kemudian hasil
diambil oleh petugas ruangan dengan mengisi buku exspedisi pengambilan
hasil meliputi tanggal pengambilan hasil, Jenis pemeriksaan, tanda tangan
pengambil hasil.

2. Pasien Rawat Jalan

Adapun langkah – langkan pendaftaran untuk pasien rawat jalan :
- Pasien / Keluarga Pasien rawat jalan membawa formulir pemeriksaan
rujukan ke Laboratorium Patologi klinik
- Petugas Administrasi atau analis Laboratorium menerima formulir
pemeriksaan
- Petugas Administrasi atau Analis Laboratorium mengidentifikasi data
pasien.
- Pasien dipersilahkan untuk melakukan pengisian Informed Consent dan
menyelesaikan administrasi.
- Petugas Administrasi atau analis Laboratorium menuliskan data pasien pada
buku register rawat jalan
- Petugas Administrasi atau analis Laboratorium menuliskan nomor
pemeriksaan diformulir pemeriksaan
- Selanjutnya pasien dipanggil untuk diambil sampel.
- Petugas analis melakukan proses pemeriksaan sesuai dengan permintaan
yang ada di LIS
- Setelah proses pemeriksaan selesai hasil dikoreksi lewat LIS, pemeriksa
pertama validasi 1, kemudian validasi ke 2 oleh supervisor kemudian hasil
diprint rangkap 3 (1 untuk pasien, 2 untuk rekam medis, 3 arsip laborat) dan
ditulis dibuku pasca
- Setelah selesai, hasil diletakkan di rak hasil rawat inap kemudian hasil
diambil oleh petugas ruangan dengan mengisi buku exspedisi pengambilan
hasil meliputi tanggal pengambilan hasil, Jenis pemeriksaan, tanda tangan
pengambil hasil.

4.1.2 Pemeriksaan Laboratorium

Waktu
Kerja kan
Jenis Pemeriksaan Rujuk tunggu Nilai rujukan Kritisi hasil
sendiri
(menit)
Hematologi Klinik
Darah rutin  120 -

20
 1.

Hemoglobin 11.7 - 15.5  Hb usia > 7 minggu

(≤6 & > 20)
 Hb usia < 7 minggu
(≤6 & > 24)

Hematokrit 33 - 45
Leukosit 3.6 - 11.0 ( ≥ 100.000 )
Eritrosit 3.8 - 5.2
Trombosit 150 - 440 ( < 30.000 &
>1.000.000 )
Eosinofil% 1-3
Basofil% 0-1
Neutrofil% 50 - 70
Limfosit% 25 - 40
Monosit% 2-8
MCV 80 - 100
MCH 26 - 34
MCHC 32 – 36
LED
LED 1 0 - 20
LED 2 0 – 20
IT Rasio  120 -
Retikulosit  120 0.5 - 1.5
osinofil absolute  120 1–3
Waktu
Kerja kan
Jenis Pemeriksaan Rujuk tunggu Nilai rujukan Kritisi hasil
sendiri
(menit)
Gambaran Darah tepi  2 hari
Coomb’s test direk -
Coomb’s indirek -
G6PD -
Besi  240 62 – 173
TIBC  240 -
Ferritin  - -
Transferin  - -
Vit B12  - -
Asam folat  - -
Hb Elektroforesa  - -
Sel LE  - -
Gol darah  120 -
Haptoglobin  - -
Malaria  360 Negatif
Filaria  360 Negatif
Waktu perdarahan  120 1:00 - 3:00
Waktu pembekuan  120 2:00 - 6:00

21
 1.

PT  120 11 - 15 ( ≥15 )
Control 10.0 - 13.6
APTT  120 25 - 35
Control 22.0 - 29.8
Fibrinogen
Fibrinogen  - 200 - 400
Control Fibrinogen 220 - 340
INR  120 0.84 - 1.26 (≥6)
D-Dimer  - 0 - 0.3 ( ≥ 20.000 )
TAT  - -
AT3  - -
Kimia Klinik
Cholesterol Total  120 <200
Yang dianjurkan
<200 ;
Resiko sedang
200 - 239 ; Resiko
tinggi >= 240
Cholesterol LDL  120 60 – 130

Waktu
Kerjakan
Jenis Pemeriksaan Rujuk tunggu Nilai rujukan Kritisi hasil
sendiri
(menit)
Cholesterol HDL  120 37 – 92
Trigliserid  120 <160
Lp(a)  - -
Apo A1  - -
Apo  - -
Small Dense LDL  - -
Adiponektin  - -
Ureum  120 10 – 50
Kreatinin  120 0.5 - 0.9
Asam Urat  120 2.6 - 5.7
Gula darah sewaktu  120 75- 110  Glukosa usia <
1 minggu (<30
& >350)
 Glukosa usia >
1 minggu (<40
& >450)
Gula darah puasa  120 74 – 106
Gula darah 2 jam pp  120 <120
HbA1C  120 4.5 - 6.3
Fruktosamin  - -
Insulin  - -

22
 1.

C-Peptide  - -
SGOT  120 0 – 35
SGPT  120 0 – 35
Bilirubin Total  120 0.1 - 1.0 Usia < 1 th (>18)
Bilirubin Direk  120 0 - 0.2
Bilirubin Indirek  120 0 - 0.75
Total protein  120 6.0 - 8.0
Albumin  120 3.4 - 4.8
Globulin  120 -
Gamma GT  120 0 – 30
Alkali Phosphtase  120 30 – 120
Lipase 0 – 160
Elektroforesa Protein  - -
Cholinesterase  - -
CPK  120 26 – 140

Waktu
Kerjakan tunggu
Jenis Pemeriksaan Rujuk Nilai rujukan Kritisi hasil
sendiri hasil
(menit)
CKMB  120 <24
LDH  120 313 – 618
Troponin T  - <0.03 : Neg (Low
Risk)

0.03 – 0.1 : Low

(medium Risk)

>0.1 : Pos (High

Risk)
Troponin I  Negatif
Fe  62 - 173
Creatinin clearence 75 – 125
Creatini darah
Creatinin urine
Volume urin
Myoglobulin  - -
Homocystein  - -
NT pro BNP  - -
Natrium  120 135 – 147 (<115 & >160)
Kalium  120 3.5 – 5 Kalium total (<
2,5 & > 8,0)
Kalium BBL (< 2,5
& > 8,0)

23
 1.

Chloride  120 95 – 105 (< 80 & > 120)

Calsium  120 8.8 - 10.8 ( < 6 & > 13)
Magnesium  120 1.6 - 2.4
Phosphor anorganik  120 2.5 - 5.0
Cystatin C 
Feritin 
Hemosistein 
Protein elektroforesa 

Waktu
Kerjakan
Jenis Pemeriksaan Rujuk tunggu 120 Nilai rujukan Kritisi hasil
sendiri
(menit)
Analisa Gas Darah 
FIO2
pH 7.37 - 7.45
pH (37C)
pCO2 33 - 44
pCO2 (37C)
pO2 71 - 104
pO2 (37C)
SO2% 94 - 98
HCT 35 - 45 %
Hb 11.7 - 15.5
BE ecf
BE b -2 - +3
SBC
HCO3 22 - 29
TCO2 23 – 27
A
A-aDO2
a/A
RI
O2 Cap
O2Ct
Lactate
Calcium ++
Imunologi Klinik
Ig G  - -

24
 1.

Ig A  - -
Ig M  - -
Ig E total  - -
Komplemen C3  - -
Komplemen C4  - -
ANA  - -
SMA  - -
Anti ds-DNA  - -
HBV DNA Kuantitatif Detection limit : 6
IU/mL Range
linearitas : 29 –
1.10 x 108 IU/mL

Waktu
Kerja kan tunggu
Jenis Pemeriksaan Rujuk Nilai rujukan Kritisi hasil
sendiri hasil
(menit)
ACA Ig G  - -
ACA IgM  - -
ACA Ig A  - -
CD4  - 410 - 1590
CD8  - -
VDRL  120 Negatif
TPHA  120 Negative
RF  120 Negatif
RF Titer  120 8 Iu/mL
ASTO  120 Negatif
ASTO Titer  120 < 200 Iu/mL
CRP  120 Negatif
CRP Titer  120 6 Iu/mL
Widal  120 -
IgM anti Salmonella  120 Negative
IgM  - -
Dengue IgG-IgM  120 Negatif
Ns1 antigen  - -
Ig M H.pylori  - -
Ig G H.Pylori  - -
TB-ICT  - Negatif
Seramoeba  - Negatif
Anti HIV  120 Negative
Malaria ICT  120 Negatif
HBsAg kualitatif  120 Negatif
HBsAg kuantitatif  240 Negative <0.13
Positive >=0.13
Anti Hbs kualitatif  120 -
Anti Hbs kuantitatif  240 Negative : <8

25
 1.

Positive : >12
Anti HBc Total  Negative
Anti HBc Ig M  - -
Anti HBc Ig G  - -

HBeAg  - Negative

Waktu
Kerja kan
Jenis Pemeriksaan Rujuk tunggu Nilai rujukan Kritisi hasil
sendiri
(menit)
HBV-DNA  - Detection Limit :
6 IU/mL Range
Linearitas : 29 –
1.10 x 108 IU/mL
Anti HCV total  - Negatif
Anti HCV IgM  - -
HCV-RNA  - -
Anti HAV total  - Batas nilai : <0.79
Anti HAV IgM  - Negatif
Anti Toxo IgG  - -
Anti Toxo IgM  - -
Aviditas Anti Toxo IgG  - -
Anti Rubella IgG  - Batas nilai : 15
Anti Rubella IgM  - Batas nilai : 1.2
Anti CMV IgG  - Batas nilai : 8
Anti CMV IgM  - Batas nilai : 1.2
Aviditas CMV IgG  - -
Anti HSV I IgG  - Negatif ≤ 0.90
Equivocal 0.91 –
1.09
Positif ≥ 1.10
Anti HSV II IgG  - Negatif ≤ 0.90
Equivocal 0.91 –
1.09
Positif ≥ 1.10
Anti HSV I IgM  - Negatif ≤ 0.90
Equivocal 0.91 –
1.09
Positif ≥ 1.10
Anti HSV II IgM  - Negatif ≤ 0.90
Equivocal 0.91 –
1.09
Positif ≥ 1.10

26
 1.

Anti Chlamydia total  - -

Anti Chlamydia IgG  - -
Anti Chlamydia Igm  - -
T3 total  24 jam 0.92 - 2.33
T4 total  24 jam 60 - 120
FT3  3–8
Waktu
Kerja kan
Jenis Pemeriksaan Rujuk tunggu Nilai rujukan Kritisi hasil
sendiri
(menit)
FT4  - 24 jam 12 – 26
Tiroglobulin  - -
TSHs  24 jam 0.25 – 5
Anti TPO  - -
TSH Neonatus  - -
LH  - -
FSH  - -
Estradiol  - -
Prolaktin  - -
Progesteron  - -
Testoteron  - -
Aldosteron  - -
Grwth Hormon  - -
CEA  - 0.2 - 5.0
AFP  - 0 – 15
CA 15.3  - -
CA 125  - -
CA 19.9  - -
PSA  24 jam <4.5
Free PSA  - -
MCA  - -
SCC  - -
BhCG  - -
Leptospira  120
Urinalisa
Urin Lengkap  120 -
Warna
Kejernihan
Protein < 30 mg/dL
(negatif)
Reduksi < 15 mg/dL
(negatif)
Bilirubin < 1 mg/dL
Reaksi/pH (negatif)
Urobilinogen 4.8 - 7.4
Benda keton < 2 mg/dL
< 15 mg/dL
27
 1.

(negatif)
Nitrit
Benda jenis Negatif
Blood 1.015 - 1.025
Leukosit < 5 Eri/uL
Mikroskopis < 10 Leu/uL
Epitel sel
Erytrosit 5 - 15
Leukosit 0-1
Silinder 3-5
Parasit 0 - 1 (hialin)
Bakteri Negatif Negatif
Jamur Negatif
Kristal
Benang mucus

Tes kehamilan kualitatif  120 -

Tes kehamilan titer
Protein Bence jones
Narkoba
Feces
Feces rutin
Clinites
Darah samar
Analisa Cairan tubuh
Analisa sperma
Analisa cairan otak
Analisa transudat-eksudat
Analisa Batu Ginjal
 120 Negatif
 120 -
 120 Negatif
 120
 120 -
 120 -
 120 -
 120
 360 -
 360 -
 120 -
 - -

4.1.3 Bank darah

a. Waktu pelayanan
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang melayani penyediaan darah aman selama 24
Jam.
b. Permintaan darah
Bila memerlukan darah untuk transfusi, maka sekitar 3-5 ml darah pasien diambil dan
dimasukkan kedalam tabung vacuntainer ungu untuk melakukan uji kecocokan . Sampel
darah harus diberi identitas yang jelas berisi nama lengkap pasien, tanggal lahir, nomor
registrasi rumah sakit serta ruangan yang bersangkutan, kemudian dikirim secepatnya ke
bank darah , disertai formulir permintaaan darah lengkap.
Formulir permintaan harus ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien, atau oleh
orang yang mendapat tugas dari dokter untuk mengisi hal-hal sebagai berikut :
1. Nama dokter yang meminta
2. Nama pasien
3. Tanggal lahir pasien

28
 1.

4. Diagnosa pasien
5. Hemoglobin pasien
6. Golongan darah pasien
7. Ruang rawat pasien
8. Bagian rawat pasien
9. No register pasien
10. Umur pasien
11. Jenis kelamin pasien
12. Riwayat transfusi sebelumnya
13. Riwayat reaksi transfusi sebelumnya
14. Jumlah dan jenis unit darah atau produk darah yang diperlukan
15. Alasan transfusi
16. Tanggal dan waktu diperlukan
17. Tanda - tangan dokter yang meminta darah

Permintaan darah ke bank darah sesuai dengan SPO (339/SPO/LAB/RSI-

SA/VIII/2013).Transportasi distribusi darah dengan menggunakan cool box yang sudah
tersedia.

4.2. Permintaan darah dalam keadaan khusus

Permintaan darah dalam keadaan khusus adalah permintaan darah dalam keadaan darurat.
Jika persediaan darah di BDRS sudah habis maka sampel dengan permintaan darah dikirim
ke UTD sesuai kesepakatan dalam Perjanjian Kerjasama (PKS) yang berisi: Permintaan darah
diluar perencanaan rutin, misalnya permintaan dalam bentuk komponen darah, rhesus
negatif, darah langka dan pada kejadian luar biasa (KLB)

4.3. Penerimaan darah

Mekanisme penerimaan darah sesuai kesepakatan yang tertuang dalam PKS
1. BDRS menerima darah aman dari Unit Donor Darah (UDD) setempat sesuai
permintaan. Bila tidak sesuai dengan dengan permintaan dicatat atau disesuaikan
dengan kesepakatan yang tertuang dalam PKS
2. Petugas pengantar darah dari UDD maupun petugas penerima darah di BDRS bersama
– sama menilai kondisi darah, dan mengenali tanda-tanda fisik darah aman.
3. Dibuat berita acara
4. Penerimaan darah dari UDD sesuai SPO yang berlaku.

4.4. Penyimpanan darah dan komponen darah

1. Penyimpanan darah dan komponen dilakukan dalam tempat dan suhu optimal yaitu :
Jenis Darah Tempat Suhu
Whole Blood Blood Refrigerator 2°C - 6°C
PRC Blood Refrigerator 2°C - 6°C
Washed Red Cells Segera dipakai -
Trombosit Platelet Agregator 20°C - 24°C
Cryoprecipitat Freezer ≤ - 18°C
FFP Freezer ≤ - 18°C

29
 1.

*Khusus untuk RS tipe A/B pendidikan

2. Penyimpanan dengan sistem First in First Out (FIFO)
3. Penyimpanan darah dan komponen darah dilaksanakan sesuai SPO yang berlaku.

4.5. Penyerahan darah yang diminta pasien

1. Penyerahan darah dilakukan sesuai permintaan dokter yang tertulis pada blangko
permintaan darah
2. Petugas DBRS meneliti formulir permintaan darah /pengeluaran darah dan label
kantong darah

4.6. Kualitas dan keamanan darah

1. Pengertian mutu menurut WHO dalam Guidelines for Quality Assurance Programmes
for Blood Transfusion Services (1993) adalah : “ Pemberian pelayanan atau produk yang
teratur dan dapat dipercaya serta sesuai dengan standar yang telah ditetapkan “. Mutu
sangat penting dalam segala aspek transfusi darah untuk menjamin keamanan donor,
pasien dan staf.
2. Kualitas dan keamanan darah
a. Tanggung jawab atas keamanan terletak pada setiap orang yang bekerja di Bank
Darah
b. Setiap staf harus diberi pakaian pelindung yang dipakai setiap waktu saat bekerja
c. Setiap kantong darah harus dikemas secara aman dalam kotak pendingin yang kuat
saat dipindahkan
d. Penyimpanan dan pengemasan darah mengikuti petunjuk Internasitonal yang
berlaku.
e. Semua limbah yang tercemar harus ditangani secara aman
f. Prosedur suci hama yang tepat harus selalu dilakukan selesai bekerja.
.
4.7. Cross matching dan tes kecocokan
Suatu uji kecocokan dilakukan untuk memastikan bahwa tidak ada antibodi-antibodi pada
darah pasien yang akan bereaksi dengan darah donor bila ditransfusikan atau sebaliknya.
Bahkan walaupun golongan ABO dan Rh pasien dan donor telah diketahui, adalah hal yang
mutlak untuk melakukan uji kecocokkan. Ini disebabkan pada seseorang pasien yang
golongan ABO dan Rh-nya sudah cocok dengan donornya masih mungkin terjadi reaksi
transfusi. Hal ini terjadi karena ada beberapa golongan darah yang lain dari golongan ABO
dan Rh. Jadi mungkin saja seseorang pasien yang golongan ABO dan Rh-nya cocok dengan
donor, tetapi ternyata mempunyai antibodi-antibodi yang lain, seperti anti-kell atau anti-
Duffy. Jika hal ini terjadi , maka darah yang sama gol ABO dan Rh nya bisa sangat tidak
cocok dengan sel-sel darah donor yang memiliki antigen yang lain. Pemeriksaan kecocokan
darah sebaiknya dilakukan dengan tabung reaksi pada suhu ruang untuk memeriksa
kedidakcocokan ABO dan pada suhu 37ºC untuk mendeteksi antibodi IgG, jika mungkin
menggunakan tes antiglobulin secara tidak langsung.
Ada 4 teknik untuk uji kecocokan;
1. Pemeriksaan satu tabung dengan sentrifugasi langsung
30
 1.

2. Pemeriksaan satu tabung dengan menggunakan penambahan LISS

3. Pemeriksaan yang menggunakan penambahan albumin dan tes larutan saline pada
suhu ruang
4. Pemeriksaan darurat

4.8. Identifikasi donor dan penerima

Adalah penting untuk mengetahui alasan mengapa orang tertentu tidak cocok sebagai
donor, karena darah mereka mungkin mendatangkan risiko kepada pasien yang
menerimanya. Faktor-faktor tersebut antara lain :
1. Status kesehatan dan gizi donor yang jelek
Donasi darah oleh orang yang menderita kekurangan gizi atau masalah kesehatan
lainnya berbahaya terhadap kesehatan diri mereka dan terhadap penerimanya. Ada
kemungkinan mereka tidak memenuhi
kriteria tertentu seperti tingkat berat badan atau haemoglobin, dan juga ada
kemungkinan mereka akan pingsan pada waktu penyadapan darah
2. Donasi tidak sukarela
Sumber darah yang ideal adalah donor sukarela. Donasi darah dari instansi seperti
tentara, polisi atau lembaga pemasyarakatan, ada keraguan tidak adanya sukarela
murni karena para donor mungkin telah diperintah untuk memberikan darah
merekaoleh atasannya.
3. Prilaku risiko donor darah
Prilaku sosial tertentu memungkinkan calon donor mendapat risiko memperoleh
infeksi, seperi HIV, yang kemudian dapat ditularkan pada penerima darah.

4.9. Pengembalian darah yang tidak terpakai

Pengembalian darah ke UDD sesuai kesepakatan yang tertuang dalam PKS

4.10. Pemusnahan darah

1. Darah yang kadaluarsa atau rusak dimusnahkan sesuai standar pengelolaan limbah
rumah sakit adalah darah yang kadaluarsa atau rusak
2. Pemusnahan darah dilaksanakan sesuai dengan SPO pemusnahan darah yang berlaku
di RSISA

4.11. Screening darah terhadap beberapa penyakit tertentu

Transfusi darah merupakan jalur ideal bagi penularan penyebab infeksi tertentu dari donor
kepada penerima darah. Untuk mengurangi potensi transmisi penyakit melalui transfusi
darah, diperlukan serangkaian skrining terhadap factor-faktor risiko yang dimulai dari
riwayat medis sampai beberapa tes spesifik. Tujuan utama skrining adalah untuk
memastikan agar persediaan darah yang ada sedapat mungkin bebas dari penyebab infeksi
dengan cara mendeteksinya sebelum darah tersebut ditransfusikan.
Skrining donor darah yang aman:
Skrining donor darah yang aman harus memenuhi kriteria sbb:

31
 1.

1. Pemeriksaan harus dilakukan secara individual (tiap individual bag atau

satu unit plasma) dan tidak boleh dilakukan secara pooled plasma
2. Jenis pemeriksaan yang digunakan sesuai dengan standar WHO, dalam
hal ini meliputi pemeriksaan sifilis, hepatitis B, hepatitis C dan HIV
3. Metode tes dapat menggunakan rapid test, automated test maupun
ELISA.

4.12. Pencatatan dan pelaporan dari reaksi yang timbul dari transfusi darah
Pencatatan dilakukan pada setiap tahap kegiatan secara lengkap, yaitu
1. Permintaan darah rutin dan khusus ke Bank Darah
2. Penerimaan darah rutin dan khusus dari UDD
3. Berita acara penerimaan darah dari UDD
4. Dokumentasi permintaan dari para klinisi lengkap dengan indikasi, jenis dan jumlah
darah beserta identitas pasien
5. Pemeriksaan golongan darah pasien/darah donor, uji cocok serasi dalam lembar kerja
6. Darah titip ( yang belum digunakan pasien) dan pemakaian darah
7. Darah yang tidak terpakai oleh pasien
8. Kebutuhan darah yang terpenuhi dan kebutuhan darah yang tidak terpenuhi
9. Validasi reagen, kalibrasi alat, pencatatan suhu alat Blood bank dan suhu ruang
10. Reaksi transfusi yang terjadi pada pasien.

4.13. Pelaporan
Yang dilaporkan : penerimaan, penyimpanan, penyampaian, pemakaian, logistik dan
persediaan darah, reaksi transfusi
1. Laporan rutin adalah laporan kegiatan secara rutin yang dibuat secara teratur dan tepat
waktu disampaikan kepada Direktur RS, UDD dan Dinkes.
2. Laporan rutin terdiri dari : laporan harian, laporan bulanan, dan laporan tahunan
3. Laporan Insidentil adalah laporan yang dibuat pada keadaan khusus, misalnya terjadi
reaksi transfusi dan disampaikan kepada komite mutu RS.
4. Dilakukan analisa efisiensi dan ketepatan pemakaian darah / komponen sesuai SPO
penggunaan darah.

4.14. Pengelolaan limbah

Laboratorium kesehatan termasuk laboratorium BDRS menjadi salah satu sumber
penghasil limbah cair, padat dan gas yang berbahaya bila tidak ditangani secara benar .
Penanganan dan penampungan limbah terdiri dari :
1. Menyediakan sarana penampungan untuk limbah yang memadai, diletakkan pada
tempat yang tepat, aman dan hygienis
2. Pemisahan limbah untuk memudahkan mengenal berbagai jenis limbah yang akan
dibuang dengan cara menggunakan kantong warna kuning.
3. Pengelolaan limbah infeksius dengan cara desinfeksi, dekontaminasi, sterilisasi
dan insenerasi.

4.15. Laporan

32
1.

Laporan rutin bulanan meliputi:

1. Permintaan rutin dan darurat
- Golongan darah
- Jenis darah (komponen)
- Jumlah (kantong/unit/cc).
2. Stok darah per bulan/minggu.
3. Pengembalian darah yang tidak terpakai
- Golongan darah
- Jenis darah (komponen)
- Jumlah
- Nomor kantong/unit.
4. Jumlah darah rusak/expired.
5. Jumlah pemakaian darah
- Golongan darah
- Jenis darah (komponen)
- Jumlah kantong/unit/cc.
6. Jumlah pemeriksaan
- Golongan darah
- Cross match
- Uji saring (screening).
7. Kejadian reaksi transfusi darah
- Jumlah
- Nomor kantong/unit darah
- Tanggal
8. Response time (penyerahan) permintaan.

4.1.3.1 Laporan Hasil dan Arsip

1. Pendokumentasian Hasil Pemeriksaan
a. Apabila proses pemeriksaan sudah selesai maka hasil kita lihat di LIS
b. Petugas analis mencentang kotak kecil didepan jenis pemeriksaan yang ada di LIS
dan melihat histori hasil pemeriksaan sebelumnya.
c. Apabila ada hasil pemeriksaan yang belum disambung di LIS maka petugas analis
menginput hasil tersebut ke LIS dan kemudian mencentang kotak kecil didepan
jenis pemeriksaan yang ada di LIS
d. Setelah proses pengisian di LIS selesai maka supervisor/ ka shif memvalidasi hasil
yang sudah benar dan kemudian diprint
e. Setelah hasil diprint hasil ditulis dibuku pasca kemudian petugas pasca
membubuhkan cap laboratorium dan membubuhkan paraf
f. Hasil laboratorium dibuat rangkap 3 ( lembar 1 untuk pasien, 2 Rekam medis, 3
arsip laborat )

33
1.

g. Setelah selesai diparaf hasil diserahkan ke bagian administrasi untuk di catat

dalam buku pengambilan hasil dan kemudian hasil diletakkan di loker hasil rawat
inap

2. Arsip
a. Setelah hasil selesai ditulis dibagian pasca maka hasil lembar ke 3 (arsip
laboratorium) di setaples dengan formulir permintaan laboratorium yang sesuai.
b. Arsip dipisahkan antara rawat jalan dan rawat inap, kemuadian arsip laboratorium
tersebut disimpan di rak arsip laboratorium yang ada di ruang administrasi.

Laboratorium PA
Jenis Pemeriksaan Kerjakan Waktu tunggu
Rujuk
sendiri hasil (menit)
HISTOPATOLOGI
Histologi Operasi Uterus, Ovarium,
Usus, Mamma Utuh, Tulang ) Thyroid,

Empedu Mamma Prostat ± 2-3 hari kerja
Histologi Biopsi
Jaringan Kuretase 2 botol, Kuret > 5 cc,  ± 2-3 hari kerja
Tonsil, mola
SITOPATOLOGI
Pap Smear ± 1-2 hari kerja

(Metode Konvensional)
Bilasan Bronchus  ± 1-2 hari kerja
Cairan Pleura  ± 1-2 hari kerja
Cairan Ascites  ± 1-2 hari kerja
Cairan Otak (LCS)  ± 1-2 hari kerja
Cairan Sendi  ± 1-2 hari kerja
Urine Sitologi (2x)  ± 1-2 hari kerja
Sputum Sitologi (3x)  ± 1-2 hari kerja
Cairan Fistula  ± 1-2 hari kerja
Pus / Abses  ± 1-2 hari kerja
Cairan Kiste  ± 1-2 hari kerja
Cairan Pericardial  ± 1-2 hari kerja
Bucal Smear  ± 1-2 hari kerja
Cairan Abdomen ± 1-2 hari kerja

IMMUNOHISTOKIMIA
Pemeriksaan Immunohistokimia (IHK) ± 1 Minggu Hari

Kerja

34
 1.

Pemeriksaan Immunohistokimia (IHK) ± 1 Minggu Hari


Kerja
FS ( potong Beku ) 

Laboratorium Mikrobiologi

Jenis Pemeriksaan Kerjakan Rujuk Waktu tunggu hasil (menit)

sendiri
KULTUR
Darah

 ± 5-7 hari kerja

Pus,jaringan,sputum dan semua
cairan tubuh  ± 3-4 hari kerja
Jamur  ± 2-8 hari kerja
PENGECATAN
Ziehl Nelsen  ± 6 jam
Gram  ± 6 jam
Jamur KOH  ± 6 jam
Giemsa  ± 6 jam
Tinta india  ± 6 jam
Fisiologis  ± 6 jam
Pemeriksaan Rujukan
Kultur BTA
 ± 3 Bulan
IGRA
 ± 1 Minggu Hari Kerja

4.1.3.2 Pengelolaan Limbah :

1. Limbah Cairan
Sisa sampel cairan dari pemeriksaan Mikrobiologi yang sudah tidak terpakai, derendam
cairan lisol/Na Hipoklorit selama 24 jam kemudian dibuang dalam sampah infeksius untuk
kemudian dibawa ke incenerator untuk dimusnahkan.
2. Limbah Padat
Sisa sampel padat dari pemeriksaan Mikrobiologi yang sudah tidak terpakai, disterikan
dengan autoclave terlebih dahulu kemudian dibuang dalam sampah infeksius untuk
kemudian dibawa ke incenerator untuk dimusnahkan.

4.1.3.3 Laporan Hasil dan Arsip

Pendokumentasian Hasil Pemeriksaan
1. Formulir yang sudah di diagnosa dokter diambil oleh Petugas
Laboratorium.
2. Petugas Laboratorium mengetik hasil pemeriksaan pada program pengetikan hasil
secara komputerisasi.

35
1.

3 Hasil yang telah diketik dan disimpan, lalu di cetak pada

lembar hasil kemudian diserahkan kembali pada dokter pemeriksa untuk dikoreksi
4. Petugas Laboratorium memperbaiki hasil yang telah dikoreksi dokter pemeriksa
apabila tidak sesuai dan mencetak hasil kembali.
5. Hasil yang telah dicetak tadi diletakkan di meja Dokter Mikrobiologi yang
melakukan pembacaan untuk di periksa ulang dan ditanda tangani.
6. Hasil yang telah benar dan di tanda tangani diserahkan kepada petugas
Laboratorium Mikro untuk dicatat dalam buku pengambilan hasil dan dimasukkan dalam
amlop diletakan pada tempat penyimpanan hasil.

Arsip
1. Setelah hasil ditanda tangani dokter Spesialis Mikrobiologi, Petugas Laboratorium Mikro
melubangi formulir menggunakan pervorator kertas.
2. Petugas Laboratorium Mikro memasukkan Formulir pemeriksaan ke dalam map odner
sesuai dengan tanggal pemeriksaan dengan penyusunan tanggal yang paling kecil berada di
paling bawah.

36
 1.

BAB V
LOGISTIK

5.1. PERMINTAAN BARANG (STOCK) KE GUDANG FARMASI

Logistik merupakan segala sesuatu baik sarana, prasarana dan semua barang yang diperlukan
untuk Instalasi Laboratorium dalam rangka pelaksanaan Laboratorium
Adapun prosedur yang perlu diperhatikan dalam proses permintaan
barang (stock) ke logistik farmasi yaitu :
1. Penjab sub unit di laboratorium melakukan stock sebulan sekali diakhir bulan, kemudian
melaporkan stock kebagian logistik laboratorium.
2. Petugas logistik laboratorium merekap stock dari sub unit masing – masing yang
kemudian menulis dibuku order permintaan barang
3. Petugas logistik meminta persetujuan kepada Ka. Instalasi laboratorium dan Ka. Intalasi
farmasi dengan menandatangani di buku permintaan barang.
4. Petugas logistik laboratorium menulis dibuku permintaan barang di gudang farmasi
5. Petugas logistik laboratorium kemudian telphone rekanan order sesuai permintaan
6. Pada hari berikutnya Petugas laboratorium mengambil barang yang telah diminta ke
Gudang farmasi.
7. Petugas Laboratorium Patologi Klinik melakukan pengecekan antara permintaan dengan
barang yang diserahkan.
8. Apabila barang yang diserahkan sesuai dengan permintaan, Petugas Laboratorium
Patologi Klinik menandatangani penerimaan pada formulir permintaan.
9. Barang yang sesuai dibawa ke Laboratorium Patologi klinik dan dilakukan pengecekan
ulang oleh Petugas Laboratorium Patologi Klinik
10. Petugas laboratorium menempatkan barang sesuai dengan ketentuan penyimpanan
barang di Laboratorium Patologi klinik.

5.2. PERMINTAAN BARANG KE LOGISTIK

Adapun prosedur yang perlu diperhatikan dalam proses permintaan barang (Non Stock) ke
logistik yaitu :
1. Petugas logisik Laboratorium Patologi klinik menulis permintaan barang ATK di form
permintaan logistik.
2. Form Permintaan barang ditandatangani oleh penanggung jawab baoratorium cap
3. Petugas logistik laboratorium menyerahkan form Permintaan barang ke gudang logistik .
4. Petugas logistik menerima form Permintaan barang lalu menandatangani buku ekspedisi
Permintaan Pembelian.
5. Barang akan diproses oleh Petugas Logistik.
6. Petugas Logistik menghubungi Petugas Laboratorium apabila barang telah ada dan dapat
diambil.
7. Petugas administrasi/ kurir Laboratorium mengambil barang lalu mengecek kesesuaian
barang berupa :
37
1.

– Kondisi Barang
– Jumlah Barang yang diminta dengan barang yang ada
8. Barang yang telah dibawa ke Laboratorium Petugas Laboratorium melakukan pengecekan
ulang, adapun yang dicek yaitu:
– Kondisi Barang
– Jumlah Barang
– Tanggal expired Barang
9. Setelah dilakukan pengecekan , selanjutnya barang ditempatkan ke dalam lemari
penyimpanan.

38
 1.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

6.1. IDENTIFIKASI RISIKO

Risiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiatan saat
sekarang atau kejadian di masa datang.
Risiko di Unit Laboratorium meliputi :
1. Risiko Keselamatan Pasien ( Patient Safety )
a. Pasien jatuh
b. Salah pemberian obat
c. Tindakan yang salah / dilakukan pada pasien yang salah
d. Penanganan terlambat
2. Risiko Keselamatan Staf ( Staff Safety )
a. Karyawan jatuh
b. Tertusuk jarum suntik atau benda tajam lain
c. Terpapar Bahan Kimia atau cairan tubuh pasien
d. Terpapar Infeksi
e. Security hazard dari pasien/ pengunjung

6.2. MANAJEMEN RISIKO/ RISK MANAJEMEN

Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifiksai, mengevaluasi dan
memprioritaskan risiko untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan
rumah sakit, pengunjung dan organisasi sendiri
Upaya mengurangi risiko tersebut diantaranya adalah dengan :
1. Prosedur Identifikasi Pasioen, Komunikasi & Prosedur Keselamatan lain
2. Prosedur penanganan needle stick injury & cairan tubuh lainya
3. Penyediaan & pemakaian alat pelindung diri
4. Pelaihan teknik
5. Memastikan kecukupan tenaga
6. Medical Check up berkala bagi karyawan
7. Pemberian extra fooding
8. Pengadaan, penyimpanan, pemakaian dan pembuangan B3 dengan sesuai prosedur
9. Penanaman budaya safety, safety meeting & awareness

6.3. INFECTION CONTROL

Infeksi nosokomial adalah infeksi yang diperoleh ketika seseorang dirawat di rumah sakit,
infeksi nosokomial dapat terjadi setiap saat dan disetiap tempat di rumah sakit. Untuk
mencegah dan mengurangi kejadian infeksi nosokomial serta menekan angka infeksi ke
tingkat ke tingkat serendah-rendahnya perlu adanya upaya pengendalian infeksi nosokomial.
Pengendalian infeksi nosokomial bukan hanya tanggung jawab pimpinan rumah sakit atau

39
 1.

dokter / perawat saja tetapi tanggung jawab bersama dan melibatkan semua unsur / profesi
yang ada di rumah sakit.

Unit Laboratorium menerapkan kebijakan dan prosedur pencegahan dan pengendalian

infeksi sesuai dengan kebijakan rumah sakit, dengan selalu berkoordinasi dengan Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi .
6.4. SUMBER INFEKSI
Yang merupakan sumber infeksi adalah :
1. Petugas rumah sakit ( perilaku )
2. Kurang atau tidak memahami cara-cara penularan penyakit
3. Kurang atau tidak memperhatikan kebersihan
4. Kurang atau tidak memperhatikan teknik aseptic dan antiseptic.
5. Menderita suatu penyakit
6. Tidak mencuci tangan sebelum dan sesudah melkukan pekerjaan
7. Alat-alat yang dipakai ( alat kedokteran / kesehatan, linen dan lainnya )
8. Kotor atau kurang bersih / tidak steril
9. Rusak atau tidak layak pakai
10. Penyimpanan yang kurang baik
11. Dipakai berulang-ulang
12. Lewat batas waktu pemakaian
13. Pasien
14. Kebersihan kurang
15. Menderita penyakit menular / infeksI
16. Lingkungan
17. Tidak ada sinar matahari yang masuk
18. Ventilasi / sirkulsi udara yang kurang baik
19. Ruang lembab
20. Banyak serangga

6.5. FAKTOR YANG SERING MENIMBULKAN TERJADINYA INFEKSI

1. Banyaknya pasien yang dirawat di rumah sakit yang dapat menjadi sumber infeksi bagi
lingkungan dan pasien lain
2. Adanya kontak langsung antara pasien satu dengan pasien lainnya.
3. Adanya kontak langsung antara pasien dengan petugas rumah sakit yang terinfeksi
4. Penggunaan alat – alat yang terkontaminasi
5. Kurangnya perhatian tindakan aseptic dan antiseptic
6. Kondisi pasien yang lemah

6.6. PENCEGAHAN
1. Petugas bekerja sesuai dengan Standard Operating Procedure ( SOP ) untuk pelayanan
Laboratorium
2. Menggunakan alat pelindung diri ( APD )

40
1.

3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan pekerjaan

4. Bila sakit segera berobat
5. Peralatan
6. Perhatikan kebersihan
7. Penyimpanan bahan kimia reagent yang benar dan perhatikan batas waktu
8. Penyimpanan reagent ( FIFO )
9. Peralatan yang rusak segera diganti
10. Ruang / Lingkungan
11. Tersedia air yang mengalir untuk cuci tangan
12. Penerangan cukup
13. Ventilasi sirkulasi udara baik
14. Perhatikan kebersihan dan kelembaban ruangan
15. Pembersoihan secara berkala
16. Lantai kering dan bersih

41
 1.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

7.1. Pengertian
Keselamatan kerja (safety) adalah segala upaya atau tindakan yang harus diterapkan dalam
rangka menghindari kecelakaan yang terjadi akibat kesalahan kerja petugas ataupun
kelalaian/kesengajaan.

7.2. Tujuan
Menurut Undang-Undang Keselamata Kerja Tahun 1970. syarat-syarat keselamatan kerja
meliputi seluruh aspek pekerjaan yang berbahaya, dengan tujuan:
1. Mencegah, dan mengurangi kecelakaan.
2. Mencegah, mengurangi dan memadamkan kebakaran.
3. Mencegah, mengurangi bahaya ledakan.
4. Memberi kesempatan atau jalan menyelamatkan diri pada
waktu kebakaran atau kejadian lain yang berbahaya.
5. Memberi pertolongan pada kecelakaan.
6. Memberi perlindungan pada pekerja.
7. Mencegah dan mengendalikan timbul atau
menyebarluasnya suhu, kelembapan, debu, kotoran, asap, gas, sinar/radiasi, suara dan
gas
8. Mencegah dan mengendalikan timbulnya penyakit akibat
kerja, baik fisik/psikis, keracunan, infeksi dan penularan.
9. Menyelenggarakan penyegaran udara yang cukup.
10. Memelihara kebersihan, kesehatan dan ketertiban.
11. Memperoleh kebersihan antara tenaga kerja, alat kerja,
lingkungan, cara dan proses kerjanya.
12. Mengamankan dan memperlancar pengangkutan orang,
binatang, tanaman atau barang.
13. Mengamankan dan memelihara bangunan yang tersedia.
14. Mengamankan dan memelihara pekerjaan bongkar muat,
perlakuan dan penyimpanan barang.
15. Mencegah terkena aliran listrik
16. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang bahaya
kecelakaannya menjadi bertambah tinggi.

7.3. Prinsip Keselamatan Kerja Pegawai

1. Pengendalian teknis, mencakup:
a. Letak, bentuk dan konstruksi alat sesuai dengan kegiatan dan memenuhi syarat yang
ditentukan.

42
 1.

b. Ruangan dapur cukup luas, denah sesuai dengan arus kerja dan material konstruksi
memenuhi syarat.
c. Perlengkapan alat kecil yang cukup disertai tempat penyimpanan yang praktis.
d. Penerangan dan ventilasi yang cukup dan memenuhi syarat.
e. Tersedianya ruang istirahat untuk pegawai.
2. Pengawasan kerja yang dilakukan oleh penanggungjawab
dan terciptanya tanggung jawab serta disiplin yang tinggi oleh pegawai.
3. Pekerjaan yang ditugaskan hendaknya sesuai dengan
kemampuan kerja dari pegawai.
4. Volume kerja yang dibebankan hendaknya sesuai dengan
jam kerja yang ditetapkan dan diberikan waktu untuk istirahat yang cukup.
5. Perawatan alat dilakukan secara berkala.
6. Adanya pendidikan mengenai keselamatan kerja bagi
pegawai.
7. Adanya fasilitas/peralatan pelindung dan peralatan
pertolongan pertama yang cukup.
8. Petunjuk penggunaan alat keselamatan kerja.

7.4. Prosedur Keselamatan Kerja.

1. Sampling
a. Cuci tangan sebelum kontak pasien
b. Harus memakai sarung tangan pada saat sampling
c. Selesai sampling jarum langsung dibuang di tempat jarum
d. Lepas sarung tangan sesuai prosedur kemudian cuci tangan

2. Pemeriksaan sampel
a. Gunakan APD lengkap ( jas lab, sarung tangan, masker,sepatu safety ) pada saat
melakukan pemeriksaan
b. Gunakan pelindung mata (google) apabila diperlukan.

3. Alat Pelindung Kerja

a. Jas laboratorium, sarung tangan, masker,sepatu safety, google
b. Tersedia alat sanitasi yang memadai (air dalam keadaan bersih dan jumlah yang
cukup, sabun, cairan desinfektan, dsb)
c. Tersedia alat pemadam kebakaran yang berfungsi baik dan terletak pada tempat yang
mudah dijangkau.
d. Tersedia peralatan P3K.

43
 1.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

8.1. PENGERTIAN
Pengendalian merupakan suatu bentuk kegiatan untuk melakukan perbaikan terhadap suatu
pelaksanaan kerja agar sesuai dengan arah yang ditetapkan. Pengendalian bertujuan agar
semua kegiatan dapat tercapai secara berdayaguna dan behasilguna, mampu dilaksanakan
sesuai dengan rencana, pembagian tugas, pedoman pelaksanaan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

8.2. TUJUAN
1. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana dan kebijakan yang ditetapkan
2. Mencapai sasaran yang dikehendaki
3. Membina seluruh karyawan Instalasi Laboratorium yang bersih dan berwibawa
4. Semua kegiatan berdayaguna dan berhasilguna secara maksimal

8.3. MEKANISME PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM

1. Pra Analitik
Tahap mulai dari mempersiapkan pasien, menerima pasien dan memberi label pada
spesimen serta pengolahan spesimen
2. Analitik
Tahap mulai dairi persiapan reagen, alat, QC, kalibrasi sampai menguji ketelitian dan
ketepatan
3. Pasca Analitik
Tahap mulai dari pencatattan hasil pemeriksaan, interpretasi hasil sampai dengan
pelaporan.

8.4. PEMANTAPAN MUTU SECARA UMUM :

1. Pemantapan Mutu Internal ( PMI )
Pemantapan mutu internal adalah kegiatan yang dilaksanakan oleh laboratorium sendiri
sesuai untuk memantau dan mengendalikan mutu hasil pemeriksaan setiap hari.
Kegiatan ini harus dilakukan secara benar dan teratur pada seluruh proses kegiatan
pelayanan laboratorium, mulai dari tahap pra analitik, analiti, pasca analitik, mencakup
kegiatan mulai dari persiapan pasien, pengambilan dan penerimaan spesimen sampai
pada pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan.

44
 1.

2. Pemantapan Mutu Eksternal ( PME )

Pemantapan mutu eksternal adalah kegiatan periodik yang dilaksanakan oleh pihak luar
untuk dapat menilai ketepatan hasil pemeriksaan suatu laboratorium dan
membandingkan dengan laboratorium lain yang mempunyai metode pemeriksaan yang
sama ataupun berbeda
Pemantauan mutu eksternal merupakan suatu cara untuk memantau ketepatan hasil
pemeriksaan yang dilakukan oleh suatu laboratorium lain atau terhadap nilai target
laboratorium rujukan

Tujuan pemberian nilai pada laboratorium peserta agar laboratorium tersebut

mengetahuin mutu hasil pemeriksaannya dibandingkan terhadap laboratorium –
laboratorium lainnya dan laboratorium rujukan dengan metode pemeriksaan yang sama.
Dengan mengetahui sejauh mana ketepatan hasil pemeriksaannya, maka laboratorium
bersangkutan dapat mengusahakan perbaikan terhadap hal-hal yang salah dan
meningkatkan mutu pemeriksaan selanjutnya.
Parameter Pemantapan Mutu Ekasternal yang diikuti laboratorium RSI sultan agung
– Hematologi
– Koagulasi
– Kimia klinik
– Urinalisa
–
8.5. INDIKATOR KEBERHASILAN PELAYANAN LABORATORIUM
8.5.1 LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
a. Pemeriksaan Darah Rutin CITO ≤ 60 menit
b. Pelaporan Nilai Kritis ≤ 30 menit

8.5.2 LABORATORIUM KLINIK & BDRS

a. Kejadian Reaksi Transfusi < 0.001 %

8.5.3 LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

a. Waktu tunggu hasil pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi ≤ 3 hari

8.5.4 LABORATORIUM MIKROBIOLOGI

a. Kemampuan memeriksa mikroskopis Tuberculosis paru 100 %

45
 1.

BAB IX
PENUTUP

Pelayanan Instalasi Laboratorium yang dilaksanakan di rumah sakit hendaknya senantiasa sejalan
dengan perkembangan di bidang ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan dan
kedokteran. Selain itu, dalam rangka menyongsong era globalisasi dan menghadapi persaingan
bebas, maka pelayanan Instalasi Laboratorium rumah sakit juga harus dipersiapkan secara
profesional. Hal tersebut akan berdampak pada meningkatnya kualitas pelayanan yang diberikan
oleh rumah sakit selanjutnya akan meningkatkan nilai jualnya.

Pelayanan Instalasi Laboratorium merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan lainnya di
rumah sakit, dan merupakan salah satu pelayanan yang dapat diunggulkan dalam rangka
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit bagi pasien rawat inap maupun pasien
rawat jalan.

Buku pedoman ini bertujuan untuk memberikan acuan yang jelas dan sistematis dalam mengelola
dan melaksanakan pelayanan instalasi laboratorium di rumah sakit yang tepat bagi pasien. Selain
itu, pedoman ini bermanfaat bagi pengelola rumah sakit dalam mengimplimentasikan dan
mengevaluasi kemajuan dan perkembangan pelayanan Instalasi Laboratorium.

Demikian telah disusun Buku Pedoman Pelayanan Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Islam Sultan
Agung Semarang sebagai acuan kerja bagi petugas Instalasi Laboratorium dalam melaksanakan
tugasnya. Pedoman ini akan dievaluasi secara berkala untuk meningkatkan kinerja bagian
laboratorium dalam memberikan pelayanan yang berkualitas.

46