PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PATOLOGI INDONESIA

INDONESIAN ASSOCIATION OF PATHOLOGISTS

IAPI
BADAN PENJAMIN MUTU PELAYANAN PATOLOGI INDONESIA (BPMPPI)
Alamat Korespondensi : Departemen Patologi Anatomik FKUI Jl. Salemba Raya No. 6, Jakarta Pusat 10430
Telepon. (021) 31905888, 3152760 Fax. ( 021) 3152760

PROGRAM PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL 2019

Oleh
BADAN PENJAMIN MUTU PELAYANAN PATOLOGI INDONESIA (BPMPPI)
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PATOLOGI INDONESIA (IAPI)

Jadwal Survei
 Survei I (Maret 2019) :
Bahan PME diterima BPMPPI paling lambat tanggal 31 Maret 2019
 Survei II (September 2019) :
Bahan PME diterima BPMPPI paling lambat tanggal 30 September 2019
Catatan:
1. Peserta PME harus mengikuti 2 survei lengkap dalam satu tahun sesuai jadwal untuk
mendapatkan sertifikat.
2. Keikutsertaan PME harus dimulai dari survei pertama.
3. Keikutsertaan dalam survei yang tidak lengkap tidak dapat digantikan pada
keikutsertaan tahun berikutnya dan biaya yang telah dibayarkan tidak dapat
dikembalikan sebagian atau seluruhnya.
4. Jika terjadi perubahan nama laboratorium/alamat/ pengelola maka survei yang telah
berjalan sebagian tidak dapat dilanjutkan dengan menggunakan identitas peserta yang
baru.
5. Materi PME yang diterima sesudah tanggal 31 Maret 2019 (survei I) dan tanggal 30
September 2019 (survei II) tidak akan dinilai.

PERSYARATAN BAHAN SURVEI

 Pada setiap survei peserta mengirimkan 4 jenis sediaan masing-masing 1 (satu) kasus :
 Leiomioma : 1 slide HE + 1 Blok parafin
 Kulit : 1 slide HE + 1 Blok parafin
 Usus : 1 slide HE + 1 Blok parafin
 Kelenjar limfe : 1 slide HE + 1 Blok parafin
(Jumlah total: 4 slide HE dan 4 blok parafin)
 Slide dan blok parafin diberi nama kasus/ organ
 Sediaan HE dan blok parafin yang akan dinilai pada survei I dan II berasal dari jaringan/
kasus yang berbeda
 Sediaan HE kelenjar limfe yang akan dinilai adalah slide/kasus NON METATASIS.
 Pada surat pengantar pengiriman slide dicantumkan nomor rekam medis / PA pasien
 Blok dan slide PME akan diarsipkan di BPMPPI sampai 5 tahun
 Jika slide dan blok parafin yang dikirim tidak sesuai ketentuan (jenis jaringan) maka
keikutsertaan survei dianggap gugur
 Jika slide diterima dalam kondisi pecah maka BPMPPI akan menginformasikan kepada
peserta, dan peserta dapat mengirimkan slide HE dan blok parafin pengganti dan sudah
diterima oleh BPMPPI paling lambat tanggal 31 Maret 2019 (survei I) dan tanggal 30
September 2019 (survei II)

Biaya
Biaya : Rp 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah)
Transfer ke :
Bank BNI’46 Cabang UI Depok
No.Rek. 6691648
An. Ikatan Ahli Patologi Indonesia (IAPI)

 Biaya tersebut sudah termasuk survei I dan II

 Pembayaran paling lambat tanggal 31 Maret 2019
 Bukti pembayaran dilampirkan dalam formulir pendaftaran/ dikirimkan melalui email
paling lambat tanggal 31 Maret 2019.
 PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PATOLOGI INDONESIA
INDONESIAN ASSOCIATION OF PATHOLOGISTS
IAPI
BADAN PENJAMIN MUTU PELAYANAN PATOLOGI INDONESIA (BPMPPI)
Alamat Korespondensi : Departemen Patologi Anatomik FKUI Jl. Salemba Raya No. 6, Jakarta Pusat 10430
Telepon. (021) 31905888, 3152760 Fax. ( 021) 3152760

FORMULIR PENDAFTARAN F-MT-02-05/00

Nama peserta :
(Nama fasilitas pelayanan kesehatan)

Jenis laboratorium PA :
(mandiri/ rumah sakit/ sentra diagnostik / lembaga pelayanan kesehatan lain)

Nomor ijin :
(Lampirkan surat ijin operasional laboratorium Klinik Khusus Patologi Anatomik sesuai PMK 411/2010 untuk laboratorium PA mandiri)
(Lampirkan surat ijin operasional RS / fasilitas pelayanan kesehatan lainnya untuk laboratorium PA dalam RS / fasilitas pelayanan kesehatan)

Nama Penanggung jawab /

Kepala laboratorium / :
Kepala fasilitas pelayanan kesehatan :

Alamat Laboratorium/ RS/

Fasilitas pelayanan kesehatan :

Telpon / email :

Jenis modul yang ingin diikuti :

JENIS MODUL* BERI TANDA V TARIF (Rp)

HISTOPATOLOGI 5.000.000
SEDIAAN HE DARI
BLOK PARAFIN
PULASAN HISTOKIMIA
GIEMSA
RETIKULIN
MASON TRICHROM
PAS
FONTANA MASON
IZER
BTA
PULASAN JAMUR
SITOLOGI
PAPANICOLAU
GIEMSA
IMUNOENZIM
PANEL PAYUDARA
PANEL LIMFOID
*Saat ini baru modul teknik histopatologik yang sudah siap laksana.
 PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PATOLOGI INDONESIA
INDONESIAN ASSOCIATION OF PATHOLOGISTS
IAPI
BADAN PENJAMIN MUTU PELAYANAN PATOLOGI INDONESIA (BPMPPI)
Alamat Korespondensi : Departemen Patologi Anatomik FKUI Jl. Salemba Raya No. 6, Jakarta Pusat 10430
Telepon. (021) 31905888, 3152760 Fax. ( 021) 3152760

PROTOKOL PEMBUATAN SEDIAAN HEMATOKSILIN–EOSIN

DARI BLOK PARAFIN F-MT-03-01/00

Nama Fasilitas pelayanan kesehatan/laboratorium PA:

Tipe Laboratorium PA : Pratama / Madya / Utama.
Alamat :
Telp/ email :
Kepala Laboratorium :
___________________________________________________________________________
1. Tahap Pra Analitik.
a. Jenis fiksatif :
b. Volume :
c. Mulai difiksasi : dalam ......... menit pasca bedah
d. Durasi fiksasi : ........... jam / menit
e. “Slicing “ dilakukan dengan benar : ya / tidak
f. Wadah memadai : ya / tidak

2. Tahap Analitik.
Pembuatan blok parafin.
a. Jaringan telah terfiksasi sempurna sebelum masuk tahap
Pengolahan : ya / tidak
b. Potongan sampel dari jaringan basah setebal ........mm.
c. Potongan jaringan diproses dalam kaset : ya / tidak .
d. Jaringan diproses dengan mesin / manual. Bila menggunakan mesin,sebutkan nama
mesin:........................
e. Protokol pengolahan jaringan (tuliskan larutan yang digunakan dan prosedurnya
termasuk waktu) :
 dehidrasi :
 clearing :
 impregnasi :
 embedding :
f. Pulasan Hematoksilin dan eosin. (Tuliskan jenis Hematoksilin-eosin yang digunakan
dan prosedurnya , termasuk waktu)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
....................................................................................................................................
g. Mounting dan ”finishing” : apakah dilakukan pengecekan dan pembersihan bercak /
sidik jari / mounting diatas kaca benda / penutup : ya / tidak.
 PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PATOLOGI INDONESIA
INDONESIAN ASSOCIATION OF PATHOLOGISTS
IAPI
BADAN PENJAMIN MUTU PELAYANAN PATOLOGI INDONESIA (BPMPPI)
Alamat Korespondensi : Departemen Patologi Anatomik FKUI Jl. Salemba Raya No. 6, Jakarta Pusat 10430
Telepon. (021) 31905888, 3152760 Fax. ( 021) 3152760

Data Teknisi
Nama : .....................................................................................................................

Telah mengikuti pendidikan DIII / DIV Teknologi Laboratorium Medik: Ya / Tidak

Pendidikan terakhir : .....................................................................................................................

Pelatihan teknisi PA : .....................................................................................................................

.....................................................................................................................
....................................................................................................................
(tempat, waktu pelatihan/ no sertifikat pelatihan)
 PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PATOLOGI INDONESIA
INDONESIAN ASSOCIATION OF PATHOLOGISTS
IAPI
BADAN PENJAMIN MUTU PELAYANAN PATOLOGI INDONESIA (BPMPPI)
Alamat Korespondensi : Departemen Patologi Anatomik FKUI Jl. Salemba Raya No. 6, Jakarta Pusat 10430
Telepon. (021) 31905888, 3152760 Fax. ( 021) 3152760

SURAT PERNYATAAN.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

1. Blok parafin dan sediaan HE yang kami kirimkan adalah benar diproses di laboratorium
...................................................................................................................................
2. Protokol yang tertulis diatas adalah protokol yang digunakan untuk membuat blok parafin
dan sediaan HE yang kami kirimkan.
3. Protokol yang tertulis diatas adalah protokol yang dilakukan untuk membuat semua blok
parafin dan sediaan HE secara rutin di laboratorium
.....................................................................................................................

................, .................................
(tempat, tanggal-bulan-tahun)
Kepala Laboratorium Patologi Anatomik

Materai
Rp. 6.000,-

(nama lengkap dan tanda tangan)