13/ KPRS/RSI-SA/ XI/ 2013

Lamp : -
Hal : program KPPRS 2014

Kepada Yth.
Direktur Utama
RS Islam Sultan Agung
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT. Semoga kita selalu dalam
lindunganNya serta rahmatNya.

Sehubungan Akreditasi Terbaru versi KARS 2012 serta SK Direktur RSI Sultan
Agung Nomor: 261 / KPTS / RSI-SA / 2013 tentang Pengangkatan Pejabat Struktural RS
Islam Sultan Agung dan evaluasi tim keselamatan pasien, dan sehubungan dengan
standar Akreditasi PMKP 1.1 Pimpinan Rumah sakit berkolaberasi dalam rangka
melaksanakan program mutu dan keselamatan pasien , sehubungan dengan hal tersebut
kami selaku Ketua Tim Keselamatan Pasien RS Islam Sultan Agung mengajukan usulan
program keselamatan pasien kepada Direktur secara terlampir untuk di setujui :
Demikian usulan kami, atas perhatian dan tindak lanjutnya permohonan kami, kami
sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Semarang, 26 Nopember 2013

Ketua Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Dr. Sri Berdi Karyati, M. Kes.

Tembusan :
1. Yth. Dr. H. Makmur Santosa.,MARS Direktur Pelayanan .

2. Yth. Hj. Miftakhul Izzah,SE.,M.Kes Manajer SDI

1
 PROGRAM KOMITE KESELAMATAN PASIEN
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
TAHUN 2014

I. PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai
dengan yg diucapkan Hiprocrates kira-2 2400 th yang.lalu yaitu : Primum, non nocere
(First, do no harm), Namun harus diakui ilmu kedokteran yang dahulu sederhana,
inefektif dan relatif aman. Dengan berkembangnya Ilmu pengetahuan dan teknologi
kedokteran maka sekarang ilmu kedokteran semakin kompleks, lebih efektif dan
berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan atau KTD ataupun kejadian
sentinel pada pasien bila rumah sakit tidak memperhatikan keselamatan pasien
Tidak kalah pentingnya adalah pencegahan secara aktif perlu dilakukan
terhadap resiko asuhan pasien yang dilakukan pada pelayanan rumah sakit yang
terjadi di rumah sakit sebelum kejadian insiden KTD hingga sentinel terjadi di rumah
sakit maka perlu di terapkan managemen resiko klinis di rumah sakit . Berdasarkan
Standar Akreditasi Terbaru Kars Versi 2012 yang di dalamnya terkandung standar
akreditasi JCI edisi 4 bulan januari 2011 di dalamnya terdapat keselamatan pasien
dan pelayanan yang berfokus pada merupakan prioritas yang harus di jalankan di
rumah sakit , di dalam keselamatan pasien tersebut terdapat 6 sasaran keselamatan
pasien

II. LATAR BELAKANG (Justifikasi kenapa program perlu dilakukan)

Program Keselamatan Pasien merupakan program yang harus
diselenggarakan oleh rumah sakit dalam rangka mendukung upaya peningkatan kualitas
pelayanan. Hal ini sejalan dengan UU Nomor 44 Tahun 2009 yang menyebutkan, rumah sakit
wajib menerapkan standar keselamatan pasien (pasal 43 ayat 1) dan pelaksanaan standar
tersebut harus dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisis dan menetapkan
pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan (pasal
43 ayat 2). Dalam pelaksanaanya untuk dilaksanakan berdasarkan panduan pada Permenkes
RI No: 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akreditasi Rumah Sakit
( KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS joint commition internasional (JCI) edisi
ke 4 berlaku januari 2011.,pada JCI bahw sasaran keselamatan pasien dan
PMKP( enyelenggaraan Mutu Dan keselamatan Pasien ) merupakan kreteria mayor dalam
memenuhi standar dari elemen elemen yang ada yaitu harus terpenuhi minimal 80 %, dari

2
total masing masing elemen penelaian yang harus di peneuhi sesuai standar akreditasi
terbaru yang berlaku.
Dalam pelaksanaan keselamatan pasien dilaksanakan Tim dan Champion di RS
Islam Sultan Agung yang baru melalui SK Direktur Nomor : 627 /KPTS/RSI-SA/XI/2011
yang pelaksanaanya belum optimal berdasarkan perubahan sruktur organisasi terbaru n
NO : 261 / KPTS / RSI-SA / 2013 tentang Pengangkatan Pejabat Struktural RS Islam
Sultan Agung dan standar akreditasi kars terbaru versi 2012 ketua Tim Keselamatan
Pasien mengusulkan susunan komite keselamatan pasien pada tanggal 21 nopember 2013
Berdasarkan data pelaporan insiden dari unit Rumah sakit hingga bulan
september di bawah ini , masih mininnya pelaporan insiden L dan belum adanya analisis
aporan Insiden tersebut ,di bawah ini terdapat informasi insiden dari rumah sakit sbb:
1.laporan insiden perbandingan tahun 2012 dan 2013
Perbandingan laporan kinerja pelayanan unit Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKP-RS)

Tabel 1.1. Prosentase perbandingan pelaporan insiden tahun 2012 dan tahun 2013.

Grafik 1.2. Prosentase perbandingan pelaporan insiden tahun 2012 dan tahun 2013.

Berdasarkan hasil pelaporan insiden mulai bulan januari sampai dengan

sepetember di temukan adanya penurunanan jumlah insiden pada bulan Januari 55%,
pebruari 16%, maret 9%, April 58%, juli 63 %, Agustus 31%, september 2%. Sedangkan
kenaikan pelaporan di temukan pada bulan mei sebesar 3% dan bulan Juni 26%.
Adanya Blaming Cultture yang sampai saat ini menjadikan sebagai kendala
dalam pelaporan insiden, dan kesadaran akan pentingnya pelaporan insiden sebagai bagian

3
dari proses pembelajaran keselamatan pasien dan perlu adanay budaya keselamatan
pasien di rumah sakit

2. Unit Pelapor

N Bulan 2012 2013

o
1 Baitus Makruf 2 -
2 Baitus Syifa 2 -
3 Baitul Athfal 2 -
4 Farmasi 1 1
5 Radiologi 1 -
6 OK 1 -
7 IGD 2 -
8 Peristi 2 -
9 Baitul Rijal 1 -
10 Baitus Salam 1 6 4
11 Baitus Salam 2 7 -
12 Baitun Nisa 1 9 1
13 Baitul Izah 1 2 9
14 Baitul Izah 2 2 3
15 Laboratorium 1 -
16 Teknik 2 -
17 CSSD 1 -
18 Sanitasi & Loundry 3 -
19 Baitur Rohman 1 -
20 IT 1 -
21 ICU - 1
22 POLIKLINIK - 1
Total 49 20
Tabel 2.1 Jumlah laporan champion unit tahun 2012 dan tahun 2013

4
 Jumlah Champion Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah 40 Orang
yang mewakili pada unit masing masing. Untuk pelaporan insiden ke Komite
Keselamatan Pasien pada tahun 2012 adalah sebanyak 20 unit atau 50 % ,
sedangkan untuk tahun 2013 adalah sebanyak 7 unit atau 17,5 %. Maka di
dapatkan penurunan pelaporan pada unit insiden sebanyak – 32,5%.

Berdasarkan standar akreditasi KARS September 2011 , UU Nomor 44 Tahun 2009

rumahsakit dan Permenkes RI No: 1691/MENKES/PER/VIII/2011 , dan minimnya
pelaporan insiden di rumah sakit serta belum dilakukan analisis insiden maka perlu
adanya program keselamatan pasien untuk mencegah kejadian insiden di rumah sakit baik
aktif ( belum terjadi ) maupun reaktif ( yang sudah terjadi ) dalam rangka peningkatan
kualitas mutu dan keselamatam pasien dan untuk proses pembelajaran dari tindak lanjut
kejadian serta guna meningkatkan keselamatan pasien dan proses pencegahan insiden
di rumah sakit.
III. TUJUAN
UMUM : a. Untuk Meningkatkan mutu layanan dan keselamatan Pasien di
RS melalui suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih
aman.
b. Melaksanakan Standar Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien serta sasaran Keselamatan Pasien sesuai akreditasi Kars
Terbaru Versi 2012

KHUSUS :
1. Terciptanya komite keselamatan pasien di rumah sakit
2. Terialisasa Program Keselamatan pasien yang di setujui oleh
yayasan dan direksi
3. Terciptanya sarana prasarana dalam mendukung keselamatan
pasien
4. Terciptanya kebijakan ,pedoman,panduan , SPO ( standar
Prosedur Operasional ) dan Instuksi kerja tentang keselamatan
pasien
5. Terciptanya Rapat koordinasi komite keselamatan pasien
6. Terciptanya Diklat Keselamatan Pasien
7. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS
8. Terciptanya budanya pelaporan insiden Keselamatan Pasien
9. Menurunnya angka kejadian insiden di rumah sakit

5
 10. Terlaksananya tata Kelola Managemen Resiko Klinik Sesuai
Insiden
11. Terlaksanya Tata kelola RCA sesuai insiden
12. Terlaksanaya Tata Kelola FMEA 1 kali dalam setahun
13. Terlaksananya pengelolaan enam Sasaran Keselamatan Pasien
14. Terlaksananya pelaporan keselamatan pasien

IV. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok :
Memenuhi Standar Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien serta
enam sasaran Keselamatan Pasien sesuai akreditasi Kars Terbaru Versi 2012
yang tertuang dalam elemen penilaian Akreditasi Rumah Sakit
Rincian kegiatan :
1. Penyusunan komite keselamatan pasien di rumah sakit
2. Pengesahan dan sosilisasi Komite Keselamatan Pasien
3. Penyusunan Program Keselamatan Pasien
4. Persetujuan Program Keselamatan Pasien oleh direksi dan
yayasan
5. Menyusunan kebijakan ,pedoman,panduan , SPO ( standar
Prosedur Operasional ) dan Instuksi kerja tentang keselamatan
pasien
6. Melaksanakan Implementasi sesuai kebijakan ,pedoman,panduan ,
SPO ( standar Prosedur Operasional ) dan Instuksi kerja tentang
keselamatan pasien
7. Pengadaan sarana dan prasarana keselamatan pasien
8. Menyusunan kebijakan ,pedoman,panduan , SPO ( standar Prosedur
Operasional ) dan Instuksi kerja enam sasaran keselamatan pasien
9. Pengadaan sarana prasarana enam sasaran keselamatan pasien
10. Melaksanakan Implementasi sesuai kebijakan ,pedoman,panduan ,
SPO ( standar Prosedur Operasional ) dan Instuksi kerja tentang
enam sasaran keselamatan pasien
11. Melaporkan pengelolaan enam sasaran keselamatan pasien
12. Menyusun jadwal Shedule koordinasi komite keselamatan pasien
13. Menyusun kegiatan Diklat Keselamatan Pasien
14. Melaksanakan Asesemen Budaya Keselamatan Pasien Di
RSISA

6
 15. Melaksanakan kegiatan Pelaporan Insiden di seluruh unit RS
16. Melaksanakan Analisis Pelaporan Insiden
17. Melaksanakan Investigasi sederhana
18. Melaksanakan Investigasi Komprehensip RCA ( Root Cause
Analisis )
19. Melaksanakan FMEA 1 kali dalam setahun
20. Pelaporan insiden dari unit ke komite keselamatan pasien
21. Pelaporan keselamatan pasien kedireksi
22. Pelaporan keselamatan pasien keYayasan

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Penyusunan komite keselamatan pasien di rumah sakit

2. Pengesahan dan sosilisasi Komite Keselamatan Pasien dari direksi
3. Penyusunan Program Keselamatan Pasien
4. Pengusulan Program Keselamatan Pasien kedireksi
5. Persetujuan Program Keselamatan Pasien oleh direksi dan yayasan
6. Menyusunan kebijakan ,pedoman,panduan , SPO ( standar Prosedur Operasional )
dan Instuksi kerja tentang keselamatan pasien
7. Persetujuan kebijakan ,pedoman,panduan , SPO ( standar Prosedur Operasional )
dan Instuksi kerja tentang keselamatan pasien kedireksi
8. Pengusulan sarana prasarana keselamatan pasien kedireksi
9. Pengadaan sarana prasarana keselamatan pasien
10. Melaksanakan Implementasi sesuai kebijakan ,pedoman,panduan , SPO ( standar
Prosedur Operasional ) dan Instuksi kerja tentang keselamatan pasien
11. Menyusunan kebijakan ,pedoman,panduan , SPO ( standar Prosedur Operasional )
dan Instuksi kerja tentang enam sasaran keselamatan pasien
12. Persetujuan kebijakan ,pedoman,panduan , SPO ( standar Prosedur Operasional )
dan Instuksi kerja tentang enam sasaran keselamatan pasien kedireksi
13. Pengusulan sarana prasarana enam sasaran keselamatan pasien kedireksi
14. Pengadaan sarana prasarana enam sasaran keselamatan pasien
15. Melaksanakan Implementasi sesuai kebijakan ,pedoman,panduan , SPO ( standar
Prosedur Operasional ) dan Instuksi kerja tentang enam sasaran keselamatan
pasien
16. Pelaksanaan audit enam sasaran keselamatan Pasien
17. Melaporkan pengelolaan enam sasaran keselamatan pasien

7
 18. Menyusun jadwal Shedule koordinasi komite keselamatan pasien
19. Melaksanakan Kegiatan koordinasi komite keselamatan pasien
20. Menyusun kegiatan Diklat Keselamatan Pasien
21. Melaksanakan kegiatan Diklat Keselamatan Pasien
22. Melaksanakan Asesemen Budaya Keselamatan Pasien Di RSISA
23. Melaksanakan analisis Asesemen Budaya Keselamatan Pasien Di RSISA
24. Menyusun Pedoman dan SPO insiden keselamatan pasien
25. Sosialisasi Pedoman dan SPO Pelaporan Insiden Di Rumah Sakit
26. Melaksanakan kegiatan Pelaporan Insiden di seluruh unit RS
27. Melaksanakan Analisis Pelaporan Insiden
28. Melaksanakan dan membuat laporan Investigasi sederhana
29. Melaksanakan Realisasi insentif insiden
30. Menyusun Panduan RCA
31. Pengesahan Panduan RCA oleh Direksi
32. Melaksanakan dan membuat laporan Investigasi Komprehensip RCA ( Root
Cause Analisis )
33. Menyusun panduan FMEA
34. Pengesahan Panduan FMEA RCA oleh Direksi
35. Pengusulan FMEA Ke Direksi
36. Melaksanakan FMEA 1 kali dalam setahun
37. Melaksanakan dan membuat laporan FMEA
38. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi kebijakan dan kegiatan Keselamatan
Pasien
39. Pelaporan insiden dari unit ke komite keselamatan pasien
40. Pelaporan keselamatan pasien kedireksi
41. Pelaporan keselamatan pasien kedireksi dan Yayasan

VI. SASARAN à (SMART & lihat rincian kegiatannya)

1. Terwujudnya ,komite Keselamatan Pasien Pada Bulan desember 2013
2. Terwujudnya , Program keselamatan pasien tahun 2014 bulan januari 2013
3. Terwujudnya kebijakan ,pedoman,panduan , SPO ( standar Prosedur
Operasional ) dan Instuksi kerja tentang keselamatan pasien bulan Februari
2014
4. Terialisasinya Pengadaan sarana prasarana keselamatan pasien 90 % hingga
desember 2014

8
5. Terwujudnya kebijakan ,pedoman,panduan , SPO ( standar Prosedur Operasional )
dan Instuksi kerja tentang enam sasaran keselamatan pasien pada bulan
Februari 2014
6. Terialisasinya Pengadaan sarana prasarana enam sasaran keselamatan pasien 90
% hingga desember 2014
7. Tercapainya audit Compliance / Pemenuhan standar Enam sasaran
keselamatan pasien 90 % pada bulan juni 2014
8. Terialisasinya hasil Asesesment budaya keselamatan pasien dari SLC pada
bulan april 2014
9. Terialisasinya rapat koordinasi komite keselamatan pasien dari jadwal schedule
90 % hingga desember tahun 2014
10. Pelaporan insiden 2 x 24 jam ke komite keselamatan pasien 90 % dari unit
hingga desember 2014
11. Pelaporan sentinel event 1x 24 jam 75 % himgga desember 2014
12. Pelaksanaan Investigasi sederhana dari insiden dengan matrik grading biru dan
hijau 80 % dari unit hingga desember 2014
13. Pelaporan realisasi serapan pelaporan insiden tiap bulan hingga desember 2014
sebesar 80 %
14. Pelaksanaan RCA dari insiden dengan matrik grading kuning dan merah 80 %
dari tim dan unit selama 45 hari hingga desember 2014
15. Terialisasinya panduan RCA dan FMEA desember 2013
16. Terialisasinya program FMEA bulan juni 2014
17. Terialisasinya evaluasi kebijakan ,pedoman,panduan , SPO ( standar Prosedur
Operasional ) dan Instuksi kerja tentang keselamatan pasien dan enam sasaran
keselamatan pasien 4 kali kegiatan hingga desember 2014
18. Terialisasi pelaporan keselamatan pasien kedirektur setiap bulan sebesar 75 %
hingga desember 2014
19. terialisasi pelaporan keselamatan pasien Yayasan melalui direktur setiap 3 bulan
sebesar 75 % hingga desember 2014

SASARAN à SMART
(Target per tahun yg spesifik & terukur utk mencapai tujuan program

 Spesifik à menggambarkan hasil yg spesifik

 Measurable à terukur
 Aggressive but Attinable à menantang tetapi tetap dpt dicapai
 Result oriented à hasil terukur

9
  Time Bound à dicapai dlm waktu relatif pendek

VII.SHEDULE KEGIATAN
No Kegiatan Tahun 2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penyusunan komite
keselamatan pasien di
rumah sakit

2 Pengesahan direksi
dan sosilisasi
Komite Keselamatan
Pasien
3 Penyusunan Program
Keselamatan Pasien
4
Persetujuan Program
Keselamatan Pasien
oleh direksi dan yayasan

6 Membuat program sa
Menyusunan kebijakan
,pedoman,panduan , SPO
( standar Prosedur
Operasional ) dan
Instuksi kerja tentang
keselamatan pasien
saran mutu
keselamatan pasien

7 Soasialisasi dan pela

Persetujuan kebijakan
,pedoman,panduan , SPO
( standar Prosedur
Operasional ) dan
Instuksi kerja tentang
keselamatan pasien

10
 kedireksi tihan program
keselamatan pasien

8 Evaluasi form kesela

Pengusulan sarana
prasarana keselamatan
pasien kedireksi matan
pasien
9. apar rutin dg c
Pengadaan sarana
prasarana keselamatan
pasien
ampion

10 pMelaksanakan
Implementasi sesuai
kebijakan
,pedoman,panduan , SPO
( standar Prosedur
Operasional ) dan
Instuksi kerja tentang
keselamatan pasien
ertemuan tri bulan
dengan direksi

11 Rapat Insidentil dengan

unit Menyusunan
kebijakan
,pedoman,panduan , SPO
( standar Prosedur
Operasional ) dan
Instuksi kerja tentang
enam sasaran
keselamatan pasien
terkait

12 Pelaporan data insiden

Persetujuan kebijakan

11
 ,pedoman,panduan , SPO
( standar Prosedur
Operasional ) dan
Instuksi kerja tentang
enam sasaran
keselamatan,s pasien
kedireksi
entinel,KTD dan KNC

13 pelaporan indikator sa
Pengusulan sarana
prasarana enam sasaran
keselamatan pasien
kedireksi
rmut keselamatan
pasien

14 Pelaksanaan dan pelapo

Pengadaan sarana
prasarana enam sasaran
keselamatan pasien
ran RCA

15 Melaksanakan
Implementasi sesuai
kebijakan
,pedoman,panduan ,
SPO ( standar Prosedur
Operasional ) dan
Instuksi kerja tentang
enam sasaran
keselamatan pasien
elaksanaan dan
pelaporan FMEA

16
Pel Pelaksanaan audit
enam sasaran

12
 keselamatan Pasien
aporan keselamatan
pasien ke direktur

17 Pelaporan
keselamatan
pasieeMelaporkan
pengelolaan enam
sasaran keselamatan
pasien
asan

18 Evaluasi kebijaka
Menyusun jadwal
Shedule koordinasi
komite keselamatan
pasien
1. n,spo
,panduan
,pedoman,
program
keselamatan
pasien
Melaksanakan Kegiatan
koordinasi komite
keselamatan pasien

5 Membuat panduan FM
Menyusun kegiatan
Diklat Keselamatan
Pasien
1. EA
6 Membuat program
Melaksanakan kegiatan
Diklat Keselamatan
Pasien
mutu keselamatan
pasien

13
7 Soasialisasi dan pelatihan
program
Melaksanakan analisis
Asesemen Budaya
Keselamatan Pasien Di
RSISA
keselamatan pasien

8 aluMenyusun Pedoman
dan SPO insiden
keselamatan pasien
asi form keselamatan
pasien
9. Ra Sosialisasi Pedoman
dan SPO Pelaporan
Insiden Di Rumah Sakit
par rutin dg campion

10 ertemuan tri bulan den

Melaksanakan kegiatan
Pelaporan Insiden di
seluruh unit RS
gan direksi

11 Rapat Insidentil dengan

uMelaksanakan Analisis
Pelaporan Insiden erkait

12 Pelaporan data ins

Melaksanakan dan
membuat laporan
Investigasi sederhana
den,sentinel,KTD dan
KNC

14
13 peMelaksanakan
Realisasi insentif insiden
oran indikator sarmut
keselamatan pasien

14 Pe Menyusun Panduan
RCA
laksanaan dan pelaporan
RCA

15 Pelaksanaan dan pel

Pengesahan Panduan
RCA oleh Direksi
aporan FMEA

16 Melaksanakan dan
membuat laporan
Investigasi Komprehensip
RCA ( Root Cause
Analisis )

Pelaporan keselamatan
pasien ke direktur

17 Pelaporan keselamatan
paMenyusun panduan
FMEA
n keyayasan

18 Evaluasi
kebijakan,spo ,
pPengesahan Panduan
FMEA RCA oleh Direksi
nduan ,pedoman,
program keselamatan

15
 pasien
Pengusulan FMEA Ke
Direksi

12 Melaksanakan FMEA 1
kali dalam
setahun
aporan data
insiden,sentinel,KTD
dan KNC

13 Melaksanakan dan
membuat laporan
FMEA
elaporan indikator sarmut
keselamatan pasien

14 Pelaksanaan monitoring
dan evaluasi kebijakan
dan kegiatan
Keselamatan Pasien
elaksanaan dan pelaporan
RCA

15 Pelaksanaan dan pelap

Pelaporan insiden dari
unit ke komite
keselamatan pasien
oran FMEA

16 Pelaporan keselamatan
pasien kedireksi

Pelaporan keselamatan
pasien ke direktur

Pelaporan keselamatan
pasien kedireksi dan
Yayasan

16
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &
PELAPORANNYA.
1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Shedule Program : Setiap satu bulan
sekali komite keselamatan pasien evaluasi kegiatan shedule kegiatan
program komite Keselamatan Pasien pada tanggal 3 tiap 1 bulan sekali
2. Pelaporannya Evaluasi kegiatan sbb;
a. Laporan Evaluasi dari pelaksanaan kegiatan sesuai tujuan sasaran/
target adalah sesuai dengan kerangka acuan tiap kegiatan yang di
usulkan dari direksi dan eavaluasi kegiatan baik dalam proses
rencana,kegiatan dan monitoring maupun evaluasi tiap kegiatan
secara tertulis dari komite kedireksi serta di laporkan seluruh
evaluasi kegiatan program dalam satu bulan kedireksi dan tiga
bulan kedireksi dan yayasan

IX. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN

1. PENCATATAN adalah catatan dari masing masing proses kegiatan dari
program keselamatan pasien dari awal hingga akhir kegiatan sampai tindak
lanjut bila mana sudah ada sesuai dengan kegiatannya masing masing,
berujud antara lain daftar hadir,notulen,dokumen,sertifikat,hasil pretest
,posttest ,evaluasi dan tindak lanjut masing masing kegiatan untuk mencapai
sasaran /target yang di capai
2. PELAPORAN PROGRAM :
a. Laporan Program kegiatan Komite keselamatan Pasien dilaporkan
tiap bulan kedireksi dan tiga bulan kedireksi dan yayasan sesuai
capain sasaran / target
3. EVALUASI PROGRAM :

17
a. Evaluasi pelaksanaan program sesuai sasaran /target adalah satu
kali dalam setahun pada bulan desember diakhir tahun oleh komite
keselamatan pasien di laporkan kedirektur dan yayasan dengan
membuat buku laporan tahunan komite keselamatan pasien

Semarang, 26 Nopember 2013

Direktur Utama

Dr. Mashudi.AM.M. Kes.

18
19
20
21