PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit
tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari
pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap
pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).
Merujuk dari Visi Rumah Sakit Islam Sultan Agung menjadi rumah
sakit islam terkemuka dalam pelayanan kesehatan, pendidikan dan pembangunan
peradaban islam dan misi Rumah Sakit Islam Sultan Agung yang berkaitan
dengan peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yaitu menyelenggarakan
pelayanan kesehatan yang selamat menyelamatkan dijiwai semangat mencintai
Allah menyayangi sesama, Oleh karena itu pelayanan kesehatan yang bermutu
semakin dicari untk memperoleh jaminan kepastian terhadap mutu pelayanan
kesehatan yang diterimanya. Semakin tinggi tingkat pemahaman masyarakat
terhadap pentingnya kesehatan untuk mempertahankan kualitas hidup, maka
customer akan semakin kritis dalam menerima produk jasa. Untuk dapat
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu banyak upaya yang dapat
dilaksanakan.Upaya tersebut jika dilaksanakan secara terarah dan terencana
,dalam ilmu administrasi kesehatan dikenal dengan nama program menjaga mutu
pelayanan kesehatan (Quality Assurance Program ).

1
B. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan
penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah
sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis
medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu,
rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input ,proses dan output . Pada kegiatan ini rumah sakit
harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah
sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu
pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah
input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator
rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai
standar yang ditetapkan.
Berdasarkan keputusan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor:
129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar minimal pelayanan rumah sakit
menyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang sangat
strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh
karena itu Rumah Sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu
sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan
masyarakat.

2
 Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akreditasi
Rumah Sakit ( KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS joint commition
internasional (JCI) edisi ke 4 berlaku januari 2011.,pada JCI bahwa PMKP(
Upaya Peningkatan Mutu Dan keselamatan Pasien ) merupakan kreteria mayor
dalam memenuhi standar dari elemen elemen yang ada yaitu harus terpenuhi
minimal 80 %, dari total masing masing elemen penelaian yang harus di penuhi
sesuai standar akreditasi, berdasarkan elemen tersebut rumah sakit harus
memenuhi elemen elemen yang disyaratkan dalam standar PMKP maka di
susunlah program mutu dan keselamatan pasien tahun 2014

C. TUJUAN
a. Tujuan Umum :
1. Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang
memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan
kepuasan kepada pasien.
2. Melaksanakan Standar Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
sesuai akreditasi Kars Terbaru Versi 2012
b.Tujuan Khusus:
1) Terbentuk Komite Mutu dan Quality Link Champion
2) Terbentuknya Komite Keselamatan Pasien dan Safety Link Champion
3) Tersusun Manajemen tatakelola mutu dan Keselamatan Pasien
4) Terlaksananya clinical Pathway
5) Terlaksananya Indikator Mutu (Indikator Area Klinis, Area Manajerial,
dan sasaran keselamatan Pasien)
6) Terlaksananya Program Keselamatan Pasien (sentinel, KTD, KNC,
Clinical Risk Managemen)
7) Tersusunnya Asesmen risiko secara proaktif
8) Terlaksananya Pendidikan dan Pelatihan PMKP
9) Terlaksananya Surveilance, Monitoring & Evaluasi PPI

3
 10) Terlaksananya Monitoring & Evaluasi Pelaksanaan Kontrak
11) Terlaksananya Monitoring & evaluasi Penilaian Kinerja Unit dan
Individu (Profesi & Staf)

D. KEGIATAN POKOK
1. Terbentuk Komite Mutu dan Quality Link Champion
2. Terbentuknya Komite Ke Selamatan Pasien dan Safety Link Champion
3. Manajemen Tata kelola Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Clinical Pathway
5. Indikator Mutu (Indikator Area Klinis, Area Manajerial, dan sasaran
keselamatan Pasien)
6. Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien (Insiden Keselamatan Pasien,
investigasi, Clinical Risk Managemen )
7. Asesmen risiko secara proaktif
8. Pendidikan dan Pelatihan PMKP
9. Surveilance, Monitoring & Evaluasi PPI
10. Monitoring & Evaluasi Pelaksanaan Kontrak
11. Monitoring & evaluasi Penilaian Kinerja Unit dan Individu (Profesi & Staf)

E. RINCIAN KEGIATAN & PELAKSANAAN

1. Terbentuk Komite Mutu dan Quality Link Champion
a. Menyusun Komite Mutu dan Quality Link Champion
b. Pengesahan Komite Mutu dan Quality Link Champion
c. Sosialisasi komite mutu dan Quality Link Champion
d. Implementasi Komite Mutu & Quality Link Champion
2. Terbentuknya Komite Keselamatan Pasien dan Safety Link Champion
a. Menyusun Komite keselamatan Pasien dan Safety Link Champion
b. Pengesahan Komite keselamatan Pasien dan Safety Link Champion
c. Sosialisasi komite keselamatan Pasien dan Safety Link Champion

4
 d. Implementasi Komite keselamatan Pasien & Safety Link Champion
3. Pemenuhan sarana dan prasarana komite mutu
4. Manajemen tata Kelola Mutu & Keselamatan Pasien
a. Menyusun kebijakan mutu dan Keselamatan Pasien
b. Menyusun panduan/pedoman PMKP
c. Menyusun SPO PMKP
d. Sosialisasi
e. Implementasi
f. Monitoring dan evaluasi
5. Clinical Pathway
a. Menyusun panduan clinical pathway
b. Pemilihan Lima area prioritas
c. Penyusunan panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau Protokol
Klinik
d. Audit klinik Clinical Pathway
6. Indikator Mutu (Indikator Area Klinis, Area Manajerial, dan sasaran
keselamatan Pasien)
a. Pemilihan Indikator Mutu Klinis
b. Pemilihan Indikator area Manajemen
c. Pemilihan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
d. Penyusunan Profil Indikator
e. Penyusunan SPO Pengukuran Indikator Mutu
f. Melakukan Edukasi/Sosialisasi pengumpulan data
g. Analisa Data Indikator Mutu
h. Tinjauan managemen
i. Validasi Data
j. Publikasi data
k. Bencmarking data.
l. Pencatatan, Pelaporan, Analisa

5
 m. Monitoring dan evaluasi

7. Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien (sentinel, KTD,KTC, KNC, ,

Clinical Risk Managemen)
a. Penerapan 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1) Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2) Pimpin dan dukung staf
3) Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
4) Libatkan dan berkomunikasi dengna pasien
5) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
6) Cegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien meliputi 6 (Enam) Sasaran :
1) Ketepatan Identifikasi Keselamatan Pasien
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5) Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanana kesehatan
6) Pengurangan resiko pasien jatuh
c. Manajemen Resiko klinik
1) Pelaporan insidine, sentinel, KTD,KTC, KNC dari masing-masing
unit
2) RCA (Route Couse Analysis) atau Analisis akar penyebab
a) Identifikasi insiden
b) Pembentukan tim
c) Pengumpulan data
d) Pemetaan data
e) Identifikasi masalah
f) Analisis informasi

6
 g) Rekomendasi dan solusi
h) Dokumentasi

8. Asesmen risiko secara proaktif :

a. Failure mode and effects analysis (FMEA)
b. Analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA)
c. Asesmen risiko dari pengendalian infeksi (ICRA)
9. Pendidikan dan Pelatihan PMKP
Bersama dengan Unit pengembangan staf mengadakan pelatihan baik in
house training ataupun ex house training:
a. Pendidikan dan Pelatihan Karyawan baru tentang Upaya Peningkatan
Mutu ,program KPRS, program PPI dan Program K3
b. Pendidikan dan Pelatihan Karyawan lama tentang Upaya Peningkatan
Mutu, dan keselamatan pasien
c. Pendidikan & Pelatihan yang dilakuakan di luar Rumah sakit untuk
mendukung terlaksananya Upaya peningkatan Mutu & keselamatan
pasien
d. Pendidikan dan pelatihan peserta didik tentang Keselamatan Pasien,K3
dan PPI
10. Surveilance, Monitoring & Evaluasi PPI
a. Surveilance, Memonitor Angka Infeksi Nosokomial di Rumah Sakit
1) Angka dekubitus
2) Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus
3) Angka infeksi luka operasi
4) Angka infeksi akibat pemasangan CVC
5) Angka infeksi VAP
6) Angka infeksi ISK
b. Pengawasan dan penanganan pada karyawan/mahasiswa yang terpapar
jarum/Benda tajam

7
 11. Monitoring & Evaluasi Pelaksanaan Kontrak
12. Monitoring & evaluasi Penilaian Kinerja Unit
13. Monitoring & evaluasi Penilaian Kinerja Individu (Profesi & Staf)
F. SASARAN
Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dicapai
adalah sebagai berikut:
1. Terbentuk Komite Mutu dan Quality link champion pada bulan Desember
2013
2. Terbentuk Komite keselamatan Pasien Mutu dan Quality link safety pada
bulan Desember 2013
3. Tersusun Manajemen tata kelola mutu dan Keselamatan Pasien 80% sampai
bulan desember 2014
4. Terlaksananya clinical Pathway minimal 80% sampai bulan desember 2014
5. Terlaksananya Indikator Mutu (Indikator Area Klinis, Area Manajerial, dan
sasaran keselamatan Pasien) 80% sampai bulan desember 2014
6. Terlaksananya Program Keselamatan Pasien (sentinel, KTD,KTC, KNC,
RCA dan clinical Risk Managemen) 80% sampai bulan Desember 2014
7. Terlaksananya Failure Mode dan effects Analisis ( FMEA) 1 kali hingga
desember 2014
8. Terlaksananya analisis Kerentanan terhadap bahaya ( HVA ) 1 kali dalam
setahun
9. Terlaksananya Asesstmen Resiko Dari Pengendalian Infeksi ( ICRA) 1 kali
dalam setahun
10. Terlaksananya Pendidikan dan Pelatihan PMKP 80% sampai bulan
Desember 2014
11. Terlaksananya Surveilance, Monitoring & Evaluasi PPI 80% sampai bulan
Desember 2014
12. Terlaksananya Monitoring & Evaluasi Pelaksanaan Kontrak 80% sampai
bulan Desember 2014

8
 13. Terlaksananya Monitoring & evaluasi Penilaian Kinerja Unit sampai bulan
Desember 2014
14. Terlaksananya Monitoring & evaluasi Penilaian Kinerja Individu (Profesi &
Staf) 80% sampai bulan Desember 2014

G. MONITORING SASARAN MUTU UNIT

Sasaran mutu unit (indikator mutu) yang sudah ditetapkan dan yang sudah
disepakati dan dilakukan analisa bila perlu target yang telah ditetapkan dengan
menerbitkan form tindakan hasil pemantauan indikator, hasil pemantauan
indikator mutu ini akan dikirimkan ke unit. Dari unit untuk melakukan tindakan
perbaikan dan sebagai yang sudah ditetapkan tercapai secara konsisten

9
H. SCHEDULE PELAKSANAAN KEGIATAN
Terlampir

I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Shedule Program : Setiap satu bulan sekali

komite MUTU pasien evaluasi kegiatan shedule kegiatan program komite
mutu tiap 1 bulan sekali
2. Pelaporannya Evaluasi kegiatan sbb;
a. Laporan Evaluasi dari pelaksanaan kegiatan sesuai tujuan sasaran/
target adalah sesuai dengan kerangka acuan tiap kegiatan yang di
usulkan dari direksi dan eavaluasi kegiatan baik dalam proses
rencana,kegiatan dan monitoring maupun evaluasi tiap kegiatan

10
 secara tertulis tiap bulanan rekapan dari komite serta di laporkan
seluruh evaluasi kegiatan program dalam tiga bulan kedireksi dan
satu tahunkedireksi dan yayasan
Pelaporan Program Kerja PMKP

N KEGIATAN PELAPORAN KEPADA KETERAN

O KETUA DIREKSI YAYASAN GAN
KOMITE
MUTU
1. Komite mutu dan Usulan dan Usulan Tiap tahun Bulan
Quality link Chmpion pengesahan kedireksi November
serta 2013 usulan
implementasi kedireksi dari
hasil usulan pokja PMKP
kedireksi

2. Pemenuhan sarana dan Usulan Direksi Tiap tahun Sesuai usulan

prasarana komite mutu kedireksi merekomen komite mutu
dasi usulan ke direktur
3. Komite KPRS dan Usulan dan Usulan Tiap tahun Bulan
safety link champion pengesahan kedireksi November
serta 2013 usulan
implementasi kedireksi dari
hasil usulan TIM KPRS
kedireksi
4. Tata kelola Usulan dan Usulan Tiap tahun Bulan
Manajemen mutu dan pengesahan kedireksi November
keselamatan pasien serta 2013 usulan
implementasi kedireksi

11
 hasil usulan
kedireksi
5. Clinical Pathway Tiap bulan Tiap Tri Tiap tahun Melalui
max tanggal bulan laporan
10 bulan realisasi
berikutnya pencapaian
dari komite target dari
medik dan laporan
yanmed ke komite
Komite mutu medik dan
yanmed
6. Indikator Mutu Tiap bulan Tiap Tri Tiap tahun Melalui
(Indikator Area Klinis, max tanggal Bulan dari laporan
Area Manajerial, dan 10 bulan komite realisasi
sasaran keselamatan berikutnya mutu pencapaian
Pasien) dari Unit ke target dari
komite mutu laporan
komite mutu
7. Pelaksanaan Program data dari data dari Tiap tahun Melalui
Keselamatan Pasien KKPRS setiap KKPRS laporan
(sentinel, KTD,KTC, bulan sebelum setiap tiga insiden dan
KNC, RCA DAN tanggal 10 bulan analisis
Clinical Risk bulan sebelum laporan
Managemen ) berikutnya tanggal 10 komite
bulan Keselamatan
berikutnya Pasien
8. FMEA Data dari Data dari Tiap tahun Melalui
hasil KKPRS hasil hasil

12
 kegiatan KKPRS kegiatan
kerangka kegiatan tri kerangka
acuan FMEA bulan acuan yang
kerangka di usulkan
acuan FMEA dari
FMEA KKPRS
9. HVA Data hasil Data dari Tiap tahun Melalui
dari K3 hasil hasil K3 hasil
kegiatan kegiatan tri kegiatan
kerangka bulan dari kerangka
acuan HVA kerangka acuan yang
acuan di usulkan
HVA FMEA dari
KKPRS

10. ICRA Data hasil Data dari Tiap tahun Melalui

dari Komite hasil hasil
PPI hasil Komite PPI kegiatan
kegiatan kegiatan kerangka
kerangka kerangka acuan yang
acuan HVA acuan di usulkan n
ICRA ICRA dari
komite PPI
11. Pendidikan dan Rekapan Tiap tri Tiap tahun Melalui
Pelatihan PMKP Laporan hasil bulan laporan hasil
kegiatan dari kegiatan
KPPRS,komit diklat PMKP
e mutu dan

13
 Pengembanga
n staff
12. Surveilance, Rekapan Tiap tri Tiap tahun Laporan dari
Monitoring & Evaluasi hasil kegiatan bulan data
PPI dan analisis survelence
data komite PPI
survelence
dari komite
PPI
13. Monitoring & Evaluasi Data dari Tiap tri Tiap tahun Laporan dari
Pelaksanaan Kontrak evaluasi bulan data evaluasi
pelaksanaan kontrak dari
kontrak dari pengadaan
pengadaan

14. Monitoring & evaluasi Data dari Tiap tri Tiap tahun Laporan dari
Penilaian Kinerja Unit evaluasi bulan data evaluasi
pelaksanaan kinerja unit
kinerja unit dari SDI
dari SDI
15. Monitoring & evaluasi Data dari Tiap tri Tiap tahun Laporan dari
Penilaian Kinerja evaluasi bulan data evaluasi
Individu (Profesi & pelaksanaan kinerja
Staf kinerja individu
individu profesi dan
profesi dan staff dari
staff dari SDI
SDI

14
 J. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN

a. PENCATATAN adalah catatan dari masing masing proses kegiatan dari

program keselamatan pasien dari awal hingga akhir kegiatan sampai
tindak lanjut bila mana sudah ada sesuai dengan kegiatannya masing
masing, berujud antara lain daftar hadir,notulen,dokumen,sertifikat,hasil
pretest ,posttest ,evaluasi dan tindak lanjut dan lain lain dari masing
masing kegiatan untuk mencapai sasaran /target yang di capai
b. PELAPORAN PROGRAM :
Laporan Program kegiatan Komite mutu Pasien dil rekapitulasi tiap
bulan oleh komite mutu dan dilaporkan kedireksi dan tiga bulan kedireksi
dan I tahun yayasan sesuai capain sasaran / target

c. EVALUASI PROGRAM :
Evaluasi pelaksanaan program sesuai sasaran /target adalah satu kali
dalam setahun pada bulan desember diakhir tahun oleh komite
keselamatan pasien di laporkan kedirektur dan yayasan dengan membuat
buku laporan tahunan komite mutu

Semarang, Desember 2013

Menyetujui

dr. Masyhudi Am, M.Kes dr. Sri Berdi Karyati, M.Kes

15
Direktur Utama Ketua komite Mutu

16
N KEGIATAN BULAN KETE
O PEMBENTUKAN RANG
KOMITE MUTU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 AN
1. Pembentukan Komite

a. Menyusun Komite Mutu

dan Quality Link
Champion
b. Pengesahan Komite
Mutu dan Quality Link
Champion
c. Sosialisasi komite mutu
dan Quality Link
Champion
d. Implementasi Komite
Mutu & Quality Link
Champion
2. Pemenuhan sarana dan
prasarana
3. Manajemen Tata kelola
Mutu
a. Menyusun Komite
keselamatan Pasien dan
Safety Link Champion
b. Pengesahan Komite
keselamatan Pasien dan
Safety Link Champion
c. Sosialisasi komite
keselamatan Pasien dan
Safety Link Champion 17
 d. Implementasi Komite
keselamatan Pasien &
Safety Link Champion
4. Manajemen tata Kelola
Mutu & Keselamatan Pasien
a. Menyusun kebijakan
mutu dan Keselamatan
Pasien
b. Menyusun
panduan/pedoman
PMKP
c. Menyusun SPO PMKP

d. Sosialisasi

e. Implementasi

5. Clinical Pathway

a. Menyusun panduan
clinical pathway
b. Pemilihan Lima area
prioritas
c. Penyusunan panduan
Praktik Klinik, Clinical
Pathway atau Protokol
Klinik
d. Audit klinik Clinical Dilaksa
Pathway nakan
tiap
3bulan
sekali

18
6. Indikator Mutu (Indikator
Area Klinis, Area
Manajerial, dan sasaran
keselamatan Pasien)
a. Pemilihan Indikator Mutu
Klinis

b. Pemilihan Indikator area

Manajemen

c. Pemilihan Indikator
Sasaran Keselamatan
Pasien
d. Penyusunan Profil
Indikator

e. Penyusunan SPO
Pengukuran Indikator
Mutu
f. Analisa Data Indikator
Mutu

g. Melakukan
Edukasi/Sosialisasi
pengumpulan data
h. Pencatatan, Pelaporan,
Analisa dan Validasi
Data
i. Monitoring dan evaluasi

19
7. Pelaksanaan Program
Keselamatan Pasien
(sentinel, KTD, KNC,
Clinical Risk Managemen
dan FMEA)
a. Penerapan 7 Langkah
Menuju Keselamatan
Pasien Rumah Sakit

1) Bangun kesadaran
akan nilai
keselamatan pasien
2) Pimpin dan dukung
staf
3) Integrasikan
aktivitas pengelolaan
resiko
4) Libatkan dan
berkomunikasi
dengna pasien
5) Belajar dan berbagi
pengalaman tentang
keselamatan pasien
6) Cegah cidera melalui
implementasi sistem
keselamatan pasien

20
b. Pelaksanaan Sasaran
Keselamatan Pasien
meliputi 6 (Enam)
Sasaran :
1) Ketepatan Identifikasi
Keselamatan Pasien
2) Peningkatan
komunikasi yang
efektif
3) Peningkatan keamanan
obat yang perlu
diwaspadai
4) Kepastian tepat lokasi,
tepat prosedur, tepat
pasien operasi
5) Mengurangi resiko
infeksi terkait
pelayanana kesehatan
6) Pengurangan resiko
pasien jatuh

c. Manajemen Resiko klinik

1) Pelaporan insidine,
sentinel, KTD,KTC,
KNC dari masing-
masing unit
2) RCA (Route Couse
Analysis) atau Analisis
akar penyebab
a) Identifikasi insiden

21
 b) Pembentukan tim

c) Pengumpulan data
d) Pemetaan data
e) Identifikasi
masalah
f) Analisis informasi
g) Rekomendasi dan
solusi
h) Dokumentasi
8. Assisment REsiko Proaktif

a. Failure mode and effects

analysis (FMEA)

b. Analisis kerentanan
terhadap bahaya (HVA)

c. Asesmen risiko dari

pengendalian infeksi
(ICRA)

9 Pendidikan dan Pelatihan

PMKP

a. Pendidikan dan
Pelatihan Karyawan
baru tentang Upaya
Peningkatan Mutu
,program KPRS,
program PPI dan
Program K3

22
 b. Pendidikan dan
Pelatihan Karyawan
lama tentang Upaya
Peningkatan Mutu, dan
keselamatan pasien
c. Pendidikan & Pelatihan
yang dilakuakan di luar
Rumah sakit untuk
mendukung
terlaksananya Upaya
peningkatan Mutu &
keselamatan pasien
d. Pendidikan dan
pelatihan peserta didik
tentang Keselamatan
Pasien,K3 dan PPI
10 Surveilance, Monitoring &
Evaluasi PPI

a. Surveilance, Memonitor
Angka Infeksi
Nosokomial di Rumah
Sakit
1) Angka dekubitus

2) Angka infeksi akibat

pemasangan jarum
infus
3) Angka infeksi luka
operasi

23
 4) Angka infeksi akibat
pemasangan CVC

5) Angka infeksi VAP

6) Angka infeksi ISK

b.Pengawasan dan
penanganan pada
karyawan/mahasiswa
yang terpapar
jarum/Benda tajam
9. Monitoring & Evaluasi
Pelaksanaan Kontrak

10. Monitoring & evaluasi

Penilaian Kinerja Unit

11. Monitoring & evaluasi

Penilaian Kinerja Individu
(Profesi & Staf)

24
25