RUMAH SAKIT UMUM

“SATITI PRIMA HUSADA”

DS. BALESONO – NGUNUT – TULUNGAGUNG
TELP (0355) 591637, FAX (0355) 591749

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU. SATITI PRIMA HUSADA

KABUPATEN TULUNGAGUNG
NOMOR : /RSU-SPH/VIII/2018

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI RSU. SATITI PRIMA HUSADA

KABUPATEN TULUNGAGUNG

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan maka perlu untuk melakukan
Akreditasi Rumah Sakit. RSU. Satiti Prima Husada Kabupaten
Tulungagung merencanakan terakreditasi pada tahun 2019;
b. bahwa pemenuhan standart mutu dari perumusan SPO terdokumentasi
secara lengkap dan benar merupakan syarat mutlak untuk pelaksanaan
akreditasi Rumah Sakit;
c. bahwa untuk pelaksanaan seperti yang dimaksudkan pada point b diatas
harus dilakukan secara komprehensif, untuk itu perlu dibentuk Tim
Akreditasi yang dilengkapi dengan Kelompok Kerja (POKJA) Akreditasi
Rumah Sakit.
d. bahwa untuk mencapai hal tersebut diatas perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur RSU. Satiti Prima Husada Kabupaten Tulungagung.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4431 );
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Tahun 2009
Nomor 5063 );
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153 dan Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 5072);
4. Permenkes Republik Indonesia Nomor : 159 / Menkes / Per / II / 1988
tentang Rumah Sakit, Pasal 26 mengatur tentang Akreditasi Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU. SATITI PRIMA HUSADA TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI RSU. SATITI PRIMA HUSADA
KABUPATEN TULUNGAGUNG

KESATU : Membentuk Tim Akreditasi RSU. Satiti Prima Husada Kabupaten Tulungagung
Tahun 2018 beserta uraian tugasnya sebagaimana tercantum pada Lampiran
Surat Keputusan ini.
KEDUA : Tim Akreditasi RSU. Satiti Prima Husada Kabupaten Tulungagung bertanggung
jawab langsung kepada Direktur RSU. Satiti Prima Husada Kabupaten
Tulungagung.
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebaga akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Rumah Sakit.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Di Tetapkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 23 Agustus 2018

DIREKTUR
RSU. SATITI PRIMA HUSADA

dr. I Komang Gede Arwana

LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU. SATITI PRIMA HUSADA
NOMOR : /RSU-SPH/XIII/201
TANGGAL : 23 AGUSTUS 2018

SUSUNAN PANITIA TIM AKREDITASI RSU. SATITI PRIMA HUSADA

KABUPATEN TULUNGAGUNG

Penanggung Jawab : Kepala Badan Pengelolaan RSUD Kota Salatiga

Penasehat : 1. Ketua Komite Medis
2. Ketua Staf Medis Fungsional.
K e t u a : dr. Anthon Wiyanto P. Sp.PK
Sekretaris I : Dra. Tatik Rusmiati, M Kes.
Sekretaris II : Kusnandar, BSc
Penanggung Jawab : Kepala Badan Pengelolaan RSUD Kota Salatiga
Penasehat : 1. Ketua Komite Medis
2. Ketua Staf Medis Fungsional.
K e t u a : dr. Anthon Wiyanto P. Sp.PK
Sekretaris I : Dra. Tatik Rusmiati, M Kes.
Sekretaris II : Kusnandar, BSc

Penanggungjawab : dr. I Komang Gede Arnawa

Penasehat :Suprapti, S.KM, MM
Ketua : dr. Windradini
Sekretaris : Eva Prima Ardhiani, S.KM
Bendahara : Sulistriani

Pokja I Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

1. Intan Binti Solekah
2. Lilis Anggraeni, AMd. Kep. (Koordinator)

Pokja II Akses Kerumah Sakit Dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)

1. Jefry Hermawan
2. Agung Dwi Prasetiyo, AMd. Kep.
3. Nina Setia Utami, AMd. Keb. (Koordinator)

Pokja III Hak Pasien Dan Keluarga (HPK)

1. Berlian Kris Setyowati, S.Kep.Ns (Koordinator)
2. Tria Listiani
3. Anis bidan

Pokja IV Asesmen Pasien (AP)

1. Arina Maghfirotul Fitria, S.Kep.Ns (Koordinator)
2. Uswatun Khasanah, AMd. Keb.
3. Lely Mike Antasari, AMd. Kes
4. Meilinda
5. dr. Arya

Pokja V Pelayanan Dan Asuhan Apsien (PAP)

1. Yanti Krisnawaati Dwi S., AMd. Kep. (Koordinator)
2. Fita Fatimah Wulandari, AMd. Keb.
3. Evi

Pokja VI Pelayanan Anastesi Dan Bedah (PAB)

1. M. Safi’i Soleman, AMd. Kep. (Koordinator)
2. Sri Andayani, AMd. Kep.
3. Fathul Munir, S. Kep. Ns
Pokja VII Pelayanan Kefarmasian Dan Penggunaan Obat (PKPO)
1. Raya Kuntho Suganda, S.Farm., Apt (Koordinator)
2. Leni Susilawati
3. Yuyun Kus Safitri, S.Farm
4. Tri Wahyuni

Pokja VIII Managemen Komunikasi Dan Edukasi (MKE)

1. Ervintia Indriani, AMd. Keb (Koordinator)
2. Deva Arif Saputra, Amd. Kep
3. Eni Sri Wahyuni, AMd. Keb.

Pokja IX Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP)

1. Nita Noviana, Amd. Kep.
2. Ratna Wahyuning Widowati, AMd. Keb. (Koordinator)
3. Rian Tri Wulandari, AMd. Keb.
4. Rosida Fitriani Amd. Kep
5. Syarifudin
6. dr. Vivin

Pokja X Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi (PPI)

1. Binti Masrurin, AMd. Kep. (Koordinator)
2. Khoirul Ii’dadh, AMd. Kep
3. Rissa Nur Ngaziza
4. dr. Istatin Nafiah

Pokja XI Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

1. Okyi Nurvitasari, S.Kep. Ns
2. Rina
3. Nila Nur Kumala Husna, AMd. Kep.
4. Anis Rahayu, S.E

Pokja XII Managemen Fasilitas Dan Keselamatan (MFK)

1. Sulistriani (Koordinator)
2. Binti Malikah, S.Kep. Ns
3. Sumiati, AMd.AK
4. Afrian Suryawardana
5. Ginanjar

Pokja XIII Kompetensi Dan Kewenangan Staf (KKS)

1. Eva Prima Ardhiani, S.KM (Koordinator)
2. Tyas Kusumawati, AMd. Keb.
3. Ahmad Hanik Mahbub, AMd. Kep.

Pokja XIV Manajemen Informasi Dan Rekam Medis (MIRM)

1. Anistya Nurbita (Koordinator)
2. Rizqi Walidatul Latifah
3. Muhammad Nasron Jauhari, AMd. RM
4. Edi Suprayitno (Trainer Yayasan SIMRS KHANZA)

Pokja XV Program Nasional

Sasaran I Penurunan Angka Kematian Ibu dan Bayi dan Peningkatan KIA
Sasaran II Penurunan Angka Kesakitan HIV / AIDS
Sasaran III Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosisi
Sasaran IV Pengendalian Resistensi Antimikroba
Sasaran V Pelayanan Geriatri
1. Etik Purnawati, AMd. Keb
2. Endah Karyati, AMd. Kep
3. Septian Dwi Saputra, AMd. Kep (Koordinator)
4. Nurul Hidayah, AMd. Keb
5. Tri Andri Puspita Rini, AMd. Kep

Ditetapkan di : Tulungagung
Pada tanggal : AGUSTUS 2018

RSU. SATITI PRIMA HUSADA

DIREKTUR

dr. I Komang Gede Arwana