Sop Rekam Medis

PERSIAPAN NOMOR BARU REKAM MEDIS
RSUD
SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG
SELATAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Tanggal Terbit Ditetapkan

2015 Direktur RSUD Scholoo Keyen
STANDAR
PROSEDUR Kabupaten Sorong Selatan
OPERASIONAL
drg.Rosaline N.I.Krimadi,MPH
NIP. 19771120 200212 2 006
Nomor untuk pasien yang baru pertama kali berkunjung ke
Pengertian
RSUD Scholoo Keyen
1. Agar nomor rekam medis yang dipergunakan tidak
terjadi nomor ganda.
Tujuan
2. Untuk Mengetahui Sampai Sejauh Mana Kunjungan
Pasien Di Rumah Sakit Scholoo Keyen
Semua pasien yang baru pertama kali berkunjung diberi
Kebijakan
nomor sesuai ketentuan yang berlaku.
1. Bagian Rekam Medis Membuatkan Satu Bank
Nomor Yang Tersimpan Secara Otomatis
2. Sistem Penomoran Yang gunakan Di RSUD
SCHOLOO KEYEN Adalah: Sistem Pemberian Nomor
Prosedur
Secara Unit ( Unit Numbering System ) yaitu Pasien
Hanya Mendapatkan Satu Nomor Rekam Medis Untuk
Kunjungan Selanjutnya baik Untuk Rawat Jalan
Maupun Rawat Inap
1. TPPRJ
Unit Terkait
2. TPPRI
SISTEM PENOMORAN REKAM MEDIS BARU
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN

STANDAR Kabupaten Sorong Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Sistem / cara yang dipergunakan untuk pemberian nomor
Pengertian Rekam Medis kepada pasien yang baru pertama kali

berobat .
Agar nomor rekam medis yang dipergunakan tidak terjadi
Tujuan
nomor ganda.
Setiap pasien baru pertama kali berobat dibuatkan dokumen
rekam medis baru yang diberi nomor rekam medis satu
nomor rekam medis untuk satu pasien ( Unit Numbering
Kebijakan System ) yang diambil dari computer/ Buku Register
Pendaftaran Pasien Baru yang telah di urutan secara
otomatis.
1. Petugas pendaftaran menanyakan kepada pasien atau

keluarganya apakah sudah pernah berobat atau belum
2. Bila ternyata belum pernah berobat , maka pasien diberi
nomor rekam medis yang baru
3. Setiap pasien yang baru pertama kali berkunjung ke
Prosedur RSUD SCHOLOO KEYEN baik pasien rawat jalan,

rawat darurat maupun rawat inap diberi nomor rekam
medis baru.
4. Petugas pendaftaran mengambil nomor rekam medis
baru dari Buku Register Pendaftaran Pasien Baru/
komputer yang sudah di urutkan Secara Otomatis
SISTEM PENOMORAN REKAM MEDIS BARU
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN
5. Nomor yang telah didapat ditulis di pojok kanan

STANDAR atas pada dokumen rekam medis pasien
PROSEDUR 6. Nomor yang dipakai terdiri dari delapan ( 6 ) digit
OPERASIONAL
yaitu merupakan nomor rekam medis yang dimulai
dari 00 00 01 s/d 99 99 99.
1. TPPRJ
Unit Terkait
2. TPPRI dan TPPGD
PENULISAN NAMA PENDERITA
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Penulisan nama penderita pada dokumen rekam medis
Pengertian
secara benar.
Untuk menghindari tertukarnya dokumen rekam medis
Tujuan
antara pasien yang satu dengan pasien yang lain.
Penulisan nama pasien harus dilakukan dengan benar
yaitu dengan menggunakan sistem penamaan Majemuk
Kebijakan
Asli adalah penamaan dengan cara menuliskan nama
aslinya dan ditulis lengkap sesuai aslinya.
1. Petugas pendaftaran menganjurkan kepada pasien
atau keluarganya untuk menulis data pribadi sesuai
identitas diri pasien pada blanko Registrasi Pasien
2. Petugas Pendaftaran memindahkan pada dokumen
Prosedur
rekam mdis.
3. Petugas menulis nama pasien dengan huruf balok dan
dengan menggunakan tinta berwarna hitam.
4. Gelar, marga, dll ditulis dibelakang nama pasien .
1. TPPRJ
Unit Terkait
2. TPPRI dan TPPGD
PENDAFTARAN PENDERITA GAWAT DARURAT /
EMERGENCY
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Mencatat identitas penderita yang memerlukan perawatan
Pengertian
gawat darurat.
Tujuan Untuk tertib administrasi penderita yang dirawat di IGD.

Semua penderita emergency/ dalam kondisi gawat didaftar
Kebijakan
sesuai peraturan yang berlaku.
1. Petugas IGD Mengarahkan Pasien Atau Keluarganya
Ke Bagian Pendaftran Pasien dan Petugas
Pendaftaran menanyakan pada pasien / keluarganya /
pihak yang mengantar apakah ada kasus polisi atau
tidak.
2. Petugas pendaftaran menanyakan kepada pasien
atau keluarganya apakah sudah pernah berobat atau
belum
Prosedur
3. Petugas Pendaftaran menuliskan identitas pasien
pada lembar masuk darurat
4. Apabila pasien observasi, dirujuk ataupun rawat jalan
cukup menggunakan lembar masuk darurat / blanko
emergency sebagai dokumen rekam mediknya.
5. Apabila pasien dinyatakan dokter untuk rawat inap
maka petugas pendaftaran membuatkan dokumen
rekam medis rawat inap.
1. TPPRI dan TPPGD
Unit Terkait
2. IGD
PENGISIAN LEMBAR MASUK DARURAT /
EMERGENCY
RSUD
SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG
SELATAN

Direktur RSUD Scholoo Keyen
STANDAR 2015 Kabupaten Sorong Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Pengertian Batas kewenangan pengisian blanko emergency.

Merekam semua data penderita yang dirawat darurat
Tujuan
secara lengkap.
Pengisian blanko lembar masuk darurat telah diatur sesuai
Kebijakan
peraturan yang berlaku.
1. Petugas TPPRI menulis identitas pasien secara
lengkap.
2. Pada saat dilakukan anamnese, maka lembar
anamnesis , pemeriksaan dasar perawatan, tanda vital
lainnya oleh perawat jaga IGD.
3. Pada kolom Pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang medis dan diagnosa serta tindakan dicatat
Prosedur oleh dokter IGD.

4. Setiap tindakan yang akan dilakukan dimintakan
persetujuan kepada penderita/keluarga
5. Dokter IGD menulis instruksi tentang tindak lanjut dari
penderita.
6. Apakah penderita meninggal di IGD baik sesudah
maupun sebelum dilakukan pemeriksaan, maka dokter
membuat laporan sebab kematian.
1. TPPRI
Unit Terkait
2. IGD
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Pencatatan data identitas pasien yang akan rawat
Pengertian
inap/opname.
Untuk tertib administrasi serta kelengkapan data pasien
Tujuan
yang akan opname.
Semua penderita yang akan rawat inap dicatat dan
Kebijakan didaftar oleh petugas pendaftaran sesuai aturan yang

berlaku.
1. Pasien/ keluarga pasien mendaftar ke TPPRI, petugas
TPPRI menanyakan identitas pasien secara lengkap/
dimintai KTP bila membawa, setelah itu ditanyakan
juga nama keluarga yang bertanggung jawab atas
pasien kemudian orang tersebut wajib menandatangi
surat pernyataan dirawat;
2. Petugas TPPRI menanyakan kelas yang dikehendaki
Prosedur serta fasilitas yang dipergunakan ( bayar sendiri,

Askes, Jamkesmas, dll );
3. untuk pasien yang dijamin askes, jamkesmas dan
sebagainya, didaftar sesuai prosedur;
4. nomor rekam medis diambilkan dari komputer secara
otomatis;
5. petugas TPPRI meneliti dokumen medis mengenai
nama , nomor rekam medis dan tanda tangan
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN
pasien / wali , bila telah benar serahkan kepada

STANDAR
pasien untuk diberikan kepada petugas UGD;
PROSEDUR
OPERASIONAL 6. Petugas UGD mengantar pasien ke bangsal beserta
berkas rekam medisnya.
Unit terkait TPPRI.

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Pelaksanaan pendataan identitas pasien dan pembuatan
Pengertian
dokumen rekam medis pasien rawat jalan.
Tujuan Untuk tertib administrasi pasien rawat jalan.

Semua pasien yang berobat jalan didaftar sesuai
Kebijakan
1. Pasien Baru:
a. Pasien menulis identitas dirinya pada blanko
pendaftaran sementara.
b. Blanko pendaftaran sementara diserahkan ke
Petugas PPRJ serta membayar karcis berobat
untuk pasien umum sedang pasien dengan fasilitas
Askes dan Jamkesmas minta Jaminan ke petugas
Askes.
c. Setelah mendapatkan karcis/ jaminan dari petugas
Prosedur Askes pasien mendaftar ke TPPRJ untuk dibuatkan

dokumen rekam medis .
d. Pasien dipersilakan menunggu di depan poli yang
dituju.
e. Petugas melakukan entry data pasien sesuai
kunjungan yang dikehendaki.
f. Dokumen dipilah pilah sesuai Poliklinik yang akan
dikunjungi.
g. Dokumen rekam medis diambil petugas poliklinik
masing masing.
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
2. Pasien Lama :
a. Pasien menyerahkan KIBnya dan membayar di
kasir pendaftaran sesuai poli yang dikehendaki.
b. Pasien dipersilakan menunggu didepan poli yang
dituju.
Prosedur c. KIB diserahkan ke petugas filing dan dicarikan
( Lanjutan )
dokumen rekam medis yang lama.
d. Dokumen dipilah pilah sesuai kunjunan
polikliniknya.
e. Dokumen rekam medis diambil oleh petugas
poliklinik masing masing.
1. TPPRJ
2. Filing
Unit terkait
3. Poliklinik
4. Kasir
PENGISIAN FORMULIR PASIEN ICU
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Kewajiban dan kewenangan pengisian formulir pasien
Pengertian
ICU.
Tertib administrasi dan monitoring secara intensif pasien
Tujuan
yang dirawat di ruang ICU.
Semua pasien yang dirawat di ruang ICU dibuatkan
Kebijakan
formulir khusus.
1. Lembar I yang berisi :
a. Data sosial pasien, data vital, monitor intake/out put,
pemeriksaan laborat di ICU yang berwenang mengisi
adalah perawat ICU, dan setiap pergantian jaga/shift
wajib dilaporkan / ada operan.
2. Lembar II yang berisi :
a. Catatan perkembangan medik yang berwenang
Prosedur mengisi adalah dokter yang merawat.

b. Rekam asuhan keperawatan dan pelaksanaan diisi
oleh perawat ICU setiap pergantian shift perawat
harus membubuhkan tanda tangan dan nama
terang
3. Formulir pasien ICU dijadikan satu dengan DRM dan
diserahkan ke Satuan Rekam Medik setiap pagi hari
setelah pasien keluar rumah sakit.
1. Ruang ICU
Unit Terkait
2. Satuan Rekam Medik
PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN
RSUD
SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG
SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Untuk keperluan medis dan lainnya DRM pasien rawat
Pengertian
jalan diisi lengkap.
Menunjang tercapainya tertib administrasi di dalam upaya
Tujuan
peningkatan mutu pelayanan.
DRM pasien rawat jalan harus diisi lengkap sesuai aturan
Kebijakan
yang berlaku.
1. Informasi mengenai identitas pasien, tanggal
kunjungan, poliklinik yang dikunjungi akan diisi oleh
petugas rekam medis rawat jalan.
Prosedur 2. Diagnosa, tindakan / operasi, tanda tangan dokter

akan diisi oleh dokter pemeriksa.
3. Hasil pemeriksaan penunjang ditempelkan /
dilampirkan pada halaman terakhir.
1. TPPRJ
Unit Terkait
2. Poliklinik.
PENGISIAN BUKU REGISTER PENDAFTARAN
PASIEN RAWAT INAP
RSUD SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Mencatat dan merekap semua pasien yang menjalani
Pengertian
rawat inap.
Tujuan Merekap semua pasien yang dilakukan petugas TPPRI.

Semua data pasien rawat inap dicatat dalam buku register
Kebijakan
pendaftaran pasien rawat inap.
Petugas pendaftaran pasien rawat inap menulis data
identitas pasien yang sudah lengkap (RM.1) ke dalam
buku register rawat inap yang terdiri dari kolom-kolom
sebagai berikut :
1. Hari dan tanggal masuk rawat inap.
Prosedur 2. Nomor rekam medis.

3. Nama lengkap pasien.
4. Alamat lengkap pasien.
5. Jenis kelamin dan umur.
6. Diagnosis sementara.
7. Rujukan
Unit Terkait TPPRI

PASIEN POLIKLINIK YANG DIHARUSKAN
RAWAT INAP
RSUD SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Pasien rawat jalan setelah diperiksa dokter dan dianjurkan
Pengertian
untuk rawat inap.
Untuk melaksanakan tertib administrasi pasien rawat inap
Tujuan
di RSUD SCHOLOO KEYEN
Semua pasien rawat jalan yang dirujuk untuk rawat inap
Kebijakan harus didaftarkan ke TPPRI dan transaksi dipoliklinik

diselesaikan.
1. Setelah pasien periksa ke poliklinik, dan oleh dokter
poliklinik diharuskan rawat inap, maka petugas dari
poliklinik mengantar ke tempat pendaftaran pasien
rawat inap di Instalasi Gawat Darurat.
Prosedur
2. Pasien masuk di ruang gawat ringan diperiksa oleh
dokter triase.
3. Prosedur selanjutnya sesuai dengan prosedur pasien
rawat inap.
1. IGD.
Unit Terkait 2. TPPRI.

3. TPPRJ.
PENULISAN LEMBAR ANESTESI
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Pengertian Blanko lembar anestesi yang diisi oleh petugas anestesi.

Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
Tujuan
upaya peningkatan mutu pelayanan.
Semua pasien yang dilakukan tindakan / operasi dan
Kebijakan dilakukan anestesi harus ditulis pada lembaran laporan

anestesi.
1. Status present (nama, umur dll) diisi oleh perawat
kamar operasi.
2. Diagnosis pre operasi, post operasi, macam operasi,
jenis anestesi diisi oleh dokter ahli anestesi atau
perawat anestesi.
3. Tanggal operasi, jam anestesi, jenis cairan yang
Prosedur
digunakan pernafasan, keadaan gizi diisi oleh
perawat anestasi.
4. Monitoring selama dilakukan operasi dicatat didalam
dokumen laporan anestesi oleh dokter ahli anestesi
atau perawat anestesi.
5. Laporan ini diisi diruang OK ( kamar operasi ).
Unit Terkait OK
PENGISIAN LAPORAN ANESTESI
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Mencatat segala tindakan serta langkah-langkah yang
Pengertian
dilakukan selama proses pembedahan berlangsung.
Tujuan
Semua tindakan / operasi yang dilakukan harus dibuat
Kebijakan
laporan operasi sesuai ketentuan yang telah ditetapkan.
1. Status present (nama, umur dll) diisi oleh perawat
yang bertugas di kamar operasi.
2. Diagnosa pre operatif, post operatif, jaringan yang
Prosedur dieksisi/insisi diisi oleh dokter operator.

3. Nama / macam operasi diisi operator.
4. Laporan jalannya operasi diisi oleh operator setelah
selesai melakukan pembedahan.
1. Kamar Operasi
Unit Terkait
2. Satuan Rekam Medis
PEMILIKAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN

STANDAR
2015 Kabupaten Sorong Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Setiap pasien yang berobat memiliki catatan dokumen
Pengertian
rekam medik.
Untuk menyimpan data riwayat penyakit yang diderita
Tujuan
dan terapi yang dilakukan.
Semua pasien harus dibuatkan catatan dokumen rekam
Kebijakan medik, prosedur kepemilikan dokumen diatur sesuai

1. Setiap pasien yang datang berobat ke rumah sakit,
baik rawat jalan maupun rawat inap harus melalui
tempat pendaftaran pasien yang memberikan
pelayanan 24 jam dan dibuatkan dokumen rekam
medik.
2. Setiap dokumen rekam medis pasien memiliki nomor
rekam medis yang terdiri dari 6 (enam) digit dan
Prosedur
berlaku untuk selamanya.
3. Semua dokumen rekam medis pasien disimpan di
ruang penyimpanan dokumen rekam medis.
4. Isi dari dokumen rekam medis menjadi milik pasien.
5. Berkas dokumen rekam medik menjadi milik RSUD
SCHOLOO KEYEN
Unit Terkait 2. IRNA

3. IRJA
KELENGKAPAN PENGISIAN
DOKUMEN REKAM MEDIS
RSUD SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Cara pengisian dan ketelitian serta kelengkapan dari isi
Pengertian
dokumen rekam medis.
Untuk tertib administrasi dan menghindari terjadinya
Tujuan
tuntutan hukum dikemudian hari.
Semua bukti dari pelayanan medis terhadap pasien
melalui dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain
Kebijakan bertanggung jawab untuk mengisi rekam medis dengan

cepat, cermat, jelas dan dapat dipercaya sesuai peraturan
yang berlaku.
1. Untuk dokumen rekam medis pasien rawat jalan :
Diagnosa serta terapi yang diberikan harus ditulis
pada dokumen rekam medik.
Semua pencatatan ditanda tangani dengan
dibubuhkan tanda tangan, nama jelas, jam dan
tanggal.
2. Untuk dokumen rekam medik pasien rawat inap :
Prosedur
Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan diisi
secara lengkap dengan jangka waktu 1x24 jam
setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan
operasi.
Laporan operasi dibuat setelah tindakan, paling
lambat pada hari yang sama.
KELENGKAPAN PENGISIAN
DOKUMEN REKAM MEDIS
RSUD SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG SELATAN
STANDAR No. Dokumen No. Revisi Halaman
PROSEDUR
OPERASIONAL
Resume medis dan perawatan harus segera

dilengkapi selambat-lambatnya 7 hari setelah
Pasien pulang.
Kesalahan penulisan dapat diperbaikisaat itu juga
dengan mencoret yang salah dan yang benar ditulis
di atasnya, dibubuhi paraf, sedangkan
penghapusan dengan cara apapun tidak
Prosedur
( Lanjutan ) diperbolehkan.
Semua pencatatan ditanda tangani dengan
dibubuhkan tanda tangan, nama jelas, jam dan
tanggal.
3. Semua rekam medis dapat diberi kode dan di indeks
selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah pasien
pulang.
Unit terkait
2. IRNA
PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN

STANDAR
PROSEDUR 2015 Kabupaten Sorong Selatan
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Mengembalikan dokumen rekam medis yang kurang lengkap ke
ruang perawatan agar dilengkapi dan diisi secara lengkap agar
Pengertian dapat dijadikan data yang benar dan dapat dipertanggung
jawabkan.
Agar rekam medis diisi secara lengkap dan jelas baik oleh
Tujuan dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang berwenang

untuk mengisi dokumen rekam medik.
Semua dokumen rekam medik harus diisi secara lengkap
Kebijakan sesuai aturan yang berlaku.
1. Dokumen Rekam medis pasien yang sudah pulang dari
rumah sakit segera dikirim ke satuan rekam medis
maksimal 1x24 jam setelah pasien pulang.
2. Dokumen rekam medis yang dikirim dari ruang perawatan
ke satuan rekam medis rawat inap diterima di bagian
assembling.
3. Bagian assembling meneliti kebenaran dan kelengkapan
Prosedur dalam pengisian dokumen rekam medis, bila kurang
lengkap dikembalikan ke ruang perawatan untuk dilengkapi
dan segera dikembalikan ke satuan rekam medis maksimal
3x24 jam.
4. Setiap dokumen rekam medis yang dikembalikan ke
ruangan akan dicatat pada buku analisis rekam medis
kurang lengkap serta dibuatkan laporannya setiap triwulan
sekali
Unit Terkait
2. Instalasi Rawat Inap
PROSEDUR PEMBUATAN
INDEKS PENYAKIT DAN INDEKS OPERASI
RSUD SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Mencatat setiap kode diagnosa penyakit dan kode operasi
Pengertian pada dokumen rekam medik pasien rawat jalan dan rawat
inap kedalam komputer.
Mengklasifikasikan jenis - jenis penyakit tertentu dan jenis-
Tujuan jenis operasi agar mudah dalam pembuatan laporan RL2a,

RL2b, morbiditas dan laporan 10 besar penyakit.
Setiap dokumen rekam medik yang telah dikoding harus di
Kebijakan
indeks sesuai ketentuan yang berlaku.
1. Setiap Dokumen Rekam Medis yang telah dikoding
dilakukan indeksing kedalam komputer.
2. Rekapitulasi setiap bulan sudah bisa diambil dari
komputer secara otomatis.
3. Dari rekapitulasi bulanan bisa untuk pembuatan
Prosedur
laporan Surveilans Terpadu Rumah sakit (STPRS) ,
laporan Penyakit Menular dan Tidak Menular, laporan
Morbiditas Rawat jalan ( RL 2b ) dan Rawat inap ( RL
2a ) , 10 Besar Penyakit Rawat jalan / Rawat Inap,
jumlah operasi dll.
1. Satuan Rekam Medis Pengolah data.
Unit Terkait
2. Satuan Rekam Medis rawat jalan ( TPPRJ ).
PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT INAP
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Pengumpulan sensus harian / laporan sirkulasi penderita
Pengertian
yang dirawat inap di RSUD SCHOLOO KEYEN
Untuk mengetahui jumlah pasien yang keluar, masuk,
Tujuan
meninggal, dan dipindahkan di tiap-tiap ruang rawat inap.
Tiap-tiap ruang rawat inap wajib mengumpulkan sensus
Kebijakan harian pasien rawat inap setiap pagi ke ruang rekam

medis.
1. Sensus harian diisi lengkap oleh masing-masing
petugas ruangan mulai jam 00.00 WIT.
2. Disetorkan ke satuan rekam medis pengolah data
setiap pagi dan ditandatangani oleh kepala ruang.
3. Dilakukan cheking mengenai pasien yang keluar dan
yang masuk.
Prosedur
4. Dilakukan proses rekapitulasi harian rawat inap dan
disusun per bulan.
5. Rekapitulasi bulanan dikumpulkan untuk bahan
pelaporan kegiatan rumah sakit.
6. Dilakukan pengarsipan lembar-lembar sensus harian
rawat inap di satuan rekam medis.
1. Semua Ruang Rawat Inap.
Unit Terkait
2. Ruang Satuan Rekam Medis Bag. Pengolah Data.
ANALISA DAN ASSEMBLING
DOKUMEN REKAM MEDIS
RSUD SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Penataan serta pemeriksaan kelengkapan isi dokumen
Pengertian
rekam medis dari ruang rawat inap.
Untuk mengatur dan mengetahui kelengkapan isi
dokumen rekam medis pasien yang telah dilakukan
Tujuan
perawatan, tindakan medis, baik secara kualitas maupun
kuantitas.
Semua dokumen rekam medis yang telah dikirim ke ruang
Kebijakan rekam medis dilakukan analisa dan assembling sesuai

ketentuan yang berlaku.
1. Rekam medis pasien yang telah selesai dirawat dikirim
oleh petugas ruang rawat inap dengan menggunakan
buku ekspedisi setoran dokumen rekam medis.
2. Petugas rekam medis yang menerima mengecek
pengembalian/setoran berkas rekam medis pada buku
ekspedisi.
3. Petugas melakukan pengecekan lembar demi lembar
Prosedur
kebenaran, keutuhan dan kelengkapan dokumen
rekam medis baik secara kualitas maupun kuantitas.
4. Bila ditemukan adanya kekurangan tentang jumlah
dan isi dokumen rekam medis, maka dokumen
dikembalikan ke ruang rawat inap untuk dilengkapi.
5. Dokumen rekam medis dilimpahkan ke petugas
coding.
ANALISA DAN ASSEMBLING
DOKUMEN REKAM MEDIS
RSUD SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
Unit terkait Satuan Rekam Medik Bag. Pengolah Data.

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Melakukan pencatatan atas diri pasien yang dirawat di
Pengertian instalasi rawat inap, atas segala yang dilakukan

pemeriksaan tindakan medis atau pengobatan.
Merekam semua data pasien yang dirawat di RSUD
Tujuan
SCHOLOO KEYEN
Semua dokumen rekam medis diisi sesuai kewenangan
Kebijakan dan tanggung jawab masing-masing pelaksana

pemeriksaan, tindakan medis atau pengobatan.
1. Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur
pada waktu dicatat oleh petugas ditempat penerimaan
pasien rawat inap.
2. Informasi yang diperoleh selama pasien dirawat
sampai keluar dari ruangan rawat inap dilakukan oleh
perawat di ruangan.
3. Penjelasan cara pengisian :
Nama : Diisi nama pasien, sesuai ketentuan
Prosedur
system penamaan.
Nomor rekam medis : Diisi nomor rekam medis
pasien.
Tanggal lahir : Diisi tanggal, bulan dan tahun
kelahiran.
Jenis kelamin : Diisi jelas.
Agama : Diisi agama pasien.
Pendidikan : Diisi pendidikan terakhir pasien
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pekerjaan : Diisi pekerjaan pasien

Alamat : Diisi alamat lengkap pasien.
Status perkawinan : Dilingkari sesuai status pasien.
Peserta : Askes PNS/Askin, Asuransi dll. Bila Askes
diisi nomor Askesnya.
Cara penerimaan pasien : Dilingkari.
Cara masuk dikirim oleh : Dilingkari.
Nama penanggung jawab : Diisi dengan nama, alamat
yang lengkap.
Nama dan alamat keluarga terdekat yang paling mudah
dihubungi.
Tanggal jam masuk : Diisi jelas.
Tanggal jam keluar : Diisi jelas.
Lama dirawat : Diisi dengan hari lamanya pasien
Prosedur dirawat.
( Lanjutan )
Bagian / Spesialisasi : Diisi ruang rawat kelas.
Diagnosis masuk : Diisi diagnosis oleh dokter jaga.
Diagnosis keluar : Diisi diagnosis utama selama pasien
dirawat.
Kode diagnosis : Diisi sesuai ICD-X.
Nama operasi : Diisi diagnosis utama jenis tindakan.
Jenis anestesi :Diisi dengan jenis anestesi yang
diberikan.
Tanggal operasi : Diisi jelas.
Nomor kode operasi : Diisi sesuai ICD -9 CM.
Infeksi nosokomial dengan penyebabnya : Diisi kalau
ada inos.
Imunisasi yang pernah didapat : Dilingkari yang pernah
didapat.
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN
STANDARPROSEDUR
OPERASIONAL
Pengobatan radiotherapy, kedokteran nuklir : Diisi bila
dilakukan.
Tranfusi darah : Diisi berapa cc.
Keadaan keluar : Dilingkari sesuai dengan keadaan.
Cara keluar : Dilingkari sesuai cara keluar.
Anamnesa dan pemeriksaan fisik :
Untuk pengisian keluhan utama, RPS, RPD/RPK
dilakukan oleh perawat jaga IGD.
Untuk pengisian pemeriksaan fisik dan pengobatan
diisi oleh dokter jaga di IGD.
Lembar grafik : Diisi oleh petugas perawat dimulai saat
pasien mulai dirawat.
Perjalanan penykit , perintah dokter dan pengobatan :
Semua perintah harus telah ditanda tangani oleh
pemberi perintah (dokter).
Prosedur
( Lanjutan ) Bila perintah diberikan secara lisan/telepon harus
ditanda tangani oleh dokter pada kunjungan
berikutnya (kesempatan pertama bertemu).
Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien
meninggalkan rumah sakit, dalam hal ini harus ada
catatan dari dokter yang menyatakan bahwa
pasien telah keluar tanpa persetujuan.
Hasil pemeriksaan diagnosa yang diperintahkan /
dimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam
medis.
Rekam medis harus diisi laporan-laporan tindakan
/ pengobatan yang diperintahkan kepada para
medis.
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN
PROSEDUR
OPERASIONAL
Catatan perkembangan (RMS) : lembar ini

mencatat secara spesifik perkembangan penyakit
pasien yang ditulis dan ditanda tangani oleh dokter.
Catatan perawat/ Bidan : Diisi sesuai dengan SOP
yang ada di keperawatan.
Hasil pemeriksaan Laboratorium / Rongent : Cara
meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan
secara kronologis berdasarkan waktu dimulai dari
bawah terus ke atas.
Prosedur Ringkasan Keluar (Resume)
( Lanjutan )
Untuk kasus-kasus pasien yang dirawat kurang
dari 48 jam cukup menggunakan rekam medis
singkat.
Bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan
resume, tapi dibuatkan laporan sebab
kematian.
Resume ditulis oleh dokter yang merawat di
bangsal, paling lambat 14 hari setelah pasien
pulang.
1. TPPRI
Unit terkait 2. Paramedis

3. Dokter
PENGISIAN CATATAN DAN LAPORAN PERSALINAN
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Semua petugas penolong pasien partus wajib mengisi
Pengertian
status persalinan.
Tujuan Untuk mencapai tertib administrasi.

Semua pasien partus dicatat di format yang telah
Kebijakan
disediakan.
1. Riwayat partus, status present (vital sign dsb) diisi
oleh bidan kamar bersalin.
2. Status obstretrikus, pemeriksaan dalam dilakukan :
a. Dokter ahli kandungan.
b. Bidan.
3. Kesan pemeriksaan panggul dan diagnosa diisi oleh
Prosedur dokter ahli kandungan dilanjutkan dengan mengisi

rencana / tindakan / pengobatan.
4. Keadaan ibu pasca persalinan dan ikhtisar persalinan
diisi oleh dokter ahli kandungan atau bidan.
5. Status bayi lahir yang ada dalam lembar catatan
persalinan diisi oleh dokter ahli anak yang saat itu
bertugas di kamar bersalin atau bangsal kebidanan.
1. Instalasi Rawat Inap.
Unit Terkait
2. Kamar bersalin dan ruang nifas.
TUGAS JAGA 24 JAM DI REKAM MEDIS
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Semua petugas rekam medis dikenakan tugas jaga 24
Pengertian
jam.
Dapat melayani pendaftaran pasien selama 24 jam dan
Tujuan
untuk tertib administrasi.
Kebijakan Semua petugas rekam medis wajib jaga 24 jam.

Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan rumah sakit di
satuan rekam medis, dilakukan tugas jaga 24 jam.
1. Pembagian tugas jaga, dibagi dalam 3 shift :
Prosedur Jam 08.00 14.00 WIT

Jam 14.00 20.00 WIT
Jam 20.00 08.00 WIB
2. Setiap shift berjalan selama 4 hari kerja.
1. IGD
Unit Terkait
2. Instalasi Rawat Inap
PEMBUATAN LAPORAN KEGIATAN RS ( RL 1 )
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Kegiatan pelayanan rumah sakit, termasuk kegiatan
Pengertian
penunjang dilaporkan sesuai ketentuan.
Untuk melaporkan hasil kegiatan pelayanan RS, baik
Tujuan pasien rawat inap, rawat jalan dan hasil penunjang medis
lainnya.
Semua kegiatan rumah sakit dilaporkan sesuai ketentuan
Kebijakan
yang berlaku.
1. Data dihimpun melalui sensus harian, bulanan dan tri
bulanan oleh petugas analising reporting
2. Sensus harian dan rekapitulasi harian rawat inap
sebagai bahan untuk mengisi form RL1.2 dan RL3.1
3. Kegiatan rawat jalan dihimpun melalui laporan bulanan
dari masing-masing poliklinik ke satuan rekam medis.
4. Data-data yang sudah masuk kemudian dikonsep dan
Prosedur diketik pada form RL3.1 yang telah disediakan oleh

Kemenkes.
5. Laporan tersebut diajukan kepada kepala Badan untuk
ditanda tangani melalui dan dibuatkan surat
pengantar.
6. Laporan dikirim melalui agendaris pengiriman surat ke
Kemenkes dengan tembusan, Din. Kes. Prop, Din.
Kes. Kab dan arsip.
Unit Terkait Rekam Medis Pengolah Data.
PEMBUATAN LAPORAN DATA MORBIDITAS
RSUD SCHOLOO KEYEN

PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Pembuatan laporan rekapitulasi penyakit rawat jalan dan
Pengertian
rawat inap
Untuk tertib administrasi dan pemenuhan kewajiban
Tujuan pelaporan serta Sistem Informasi Rumah Sakit ke Dinas

dan Instansi terkait
Setiap triwulan sekali petugas pelaporan wajib membuat
Kebijakan laporan morbiditas pasien rawat inap (RL4a dan

morbiditas pasien rawat jalan (RL4b)
1. Pada setiap akhir bulan petugas analising reporting
membuat rekapitulasi dari jenis jenis penyakit yang
ada di RSUD SCHOLOO KEYEN , yang diambil dari
komputer pada laporan indeks penyakit
Prosedur 2. Masing - masing jenis penyakit tersebut dientry ke

dalam format RL4a dan RL4b yang sudah terprogram
dalam komputer.
3. Laporan dibuat rangkap 4 ( empat ) untuk dikirim ke
Kemenkes RI,Dinkes Prop, Dinkes Kab serta arsip.
1. Unit analising reporting
Unit terkait
2. TPPRJ
PEMBUATAN LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT
RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
RSUD SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG SELATAN

STANDAR Direktur RSUD Scholoo Keyen
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Membuat laporan urutan terbanyak penyakit yang ada di
Pengertian
RSUD Scholoo Keyen Kabupaten Sorong Selatan.
Untuk memberikan informasi tentang urutan 10 besar
Tujuan
penyakit yang ada di RSUD SCHOLOO KEYEN
Setiap triwulan sekali petugas analising reporting wajib
membuat dan melaporkan data 10 besar penyakit Rawat
Kebijakan
Jalan RL.5.4 Dan Rawat Inap RL.5.3 yang ada di RSUD
SCHOLOO KEYEN
1. Dari hasil rekapitulasi bulanan penyakit yang ada di
RSUD SCHOLOO KEYEN di rangking dan diurutkan
sesuai rangking terbesarnya
2. Laporan dimintakan tanda tangan kepada Direktur
Prosedur RSUD SCHOLOO KEYEN

3. Laporan dibuat rangkap 3 untuk dikirim ke Dinas
Kesehatan Propinsi Irian Barat, Dinkes Kabupaten
serta pertinggal / arsip.
4. Laporan dikirim lewat agendaris.
Unit Terkait
2. Tata Usaha
PENGISIAN LAPORAN DATA DASAR RUMAH SAKIT
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Pengertian Untuk mengetahui data dasar yang dipunyai RS

Untuk mengetahui keadaan RS secara garis besar yang
meliputi tipe RS, pemilik RS, kapasitas tempat tidur dan
Tujuan
perincian dan jenis-jenis pelayanan di RSUD SCHOLOO
KEYEN
Data dasar RS harus dilaporkan sesuai ketentuan yang
Kebijakan
berlaku.
1. Data dihimpun berdasarkan profil RSUD SCHOLOO
KEYEN terbaru.
2. Data-data yang telah dikonsep dicek kebenarannya ke
masing-masing instalasi.
3. Bila sudah benar data dimasukkan pada format yang
disediakan oleh Dep.Kes (RL.3) serta dibuatkan surat
Prosedur pengantar.
4. Data dibuat tahunan per 31 Desember.
5. Data diteliti oleh Ka. Satuan Rekam Medis dan
dimintakan tanda tangan kepada Direktur lewat Ka.
Bagian Umum.
6. Data dikirim ke Kemenkes dengan tembusan, Din.
Kes. Prop, Dinkes Kabupaten dan arsip.
Unit Terkait Ka. Sub Bag TU dan Rumah Tangga.

PENGISIAN LAPORAN DATA KETENAGAAN ( RL 2 Hal
1 s/d RL 2 Hal.4 )
RSUD SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Mencatat data ketenagaan sesuai dengan klasifikasi
Pengertian
pendidikan.
Untuk mengetahui tenaga yang dimiliki RSUD SCHOLOO
Tujuan
KEYEN dan untuk memenuhi permintaan dari Dep.KesRI.
Semua pelaporan dibuat dan dilaporkan sesuai ketentuan
Kebijakan
yang berlaku.
1. Data dihimpun melalui konsep yang dikoordinasikan
dengan sub. Bag kepegawaian.
2. Ditulis pada formulir (RL 2 hal.1 s/d RL 2 hal.4)

3. Data diketik kemudian diteliti oleh Kepala Satuan
Rekam Medik.
Prosedur 4. Data dibuatkan pengantar dan dimintakan tanda
tangan Direktur RSUD SCHOLOO KEYEN lewat Ka.
Sub. Bag umum
5. Data dikirim ke Kemenkes RI dengan tembusan,
Dinkes Prop Papua Barat, Dinkes Kab dan Arsip.
6. Laporan dikirim lewat agendaris.
1. Satuan Rekam Medis
Unit Terkait
2. Sub. Bag Kepegawaian.
PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Menampilkan tingkat efisiensi pemanfaatan tempat tidur
Pengertian
rumah sakit dalam bentuk grafik.
Untuk mengetahui tingkat efisiensi dan mutu layanan
Tujuan
rumah sakit.
Setiap triwulan / periode tertentu grafik Barber Johnson
Kebijakan
harus dibuat sesuai ketentuan yang berlaku.
1. Petugas Analisa Recording Reporting menghitung
data statistik BOR,LOS,TOI dan BTO untuk membuat
4 jenis skala.
2. Tarik sumbu horizontal X (aksis) dan sumbu vertikal Y
(ordinal).
3. Menentukan skala TOI pada sumbu X.
4. Menentukan skala LOS pada sumbu Y.
5. - Untuk menarik garis skala BOR :
Prosedur bila BOR = 10, maka LOS = 1/9 TOI

BOR = 20, maka LOS = TOI
BOR = 80,maka LOS = 4 TOI
BOR = 90,maka LOS = 9 TOI
- Untuk menarik garis BTO :
bila BTO = 10, maka LOS = +36.50
BTO = 20,maka LOS = -18,25
BTO = 50,maka LOS = -TOI + 7,3
PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN
PROSEDUR
OPERASIONAL
6. Setelah skala dibuat maka hasil penghitungan data

statistik rumah sakit untuk BOR,LOS,TOI,BTO
dimasukkan sesuai plot nya.
7. Petugas menampilkan graik Barber Johnson pada
papan Informasi serta menganalisanya untuk
kepentingan manajemen dalam perencanaan serta
untuk menentukan kebijakan dalam kebutuhan fasilitas
sarana dan prasaran rumah sakit maupun kebutuhan
tenaga.
1. Satuan Rekam Medis.
2. Bidang Penunjang Medis.
Unit terkait
3. Bidang Pelayanan Medis.
4. Bagian Umum
PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RSUD SCHOLOO
KEYEN
KAB.SORONG
SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Menyimpan kedalam rak penyimpanan dokumen rekam
medis yang telah selesai diassembling, dikoding ,
Pengertian
indeksing yang kemudian disimpan dengan menggunakan
sistem angka akhir ( Terminal Digit Filing ).
Untuk memudahkan pencarian kembali DRM apabila
Tujuan
dibutuhkan.
Semua dokumen rekam medis yang telah selesai
Kebijakan dilakukan pengolahan datanya, maka disimpan sesuai

peraturan dan ketentuan yang berlaku.
1. Pilah - pilah dokumen rekam medis sesuai nomor
angka terakhirnya.
2. Kemudian pilah - pilah juga angka tengahnya.
3. Masukkan dalam rak yang telah tersedia sesuai nomor
Prosedur
terakhirnya.
4. Dijajar sesuai urutan angka akhir dari angka
terkecil,angka tengah terkecil dan demikian
seterusnya.
1. Unit Filing Satuan Rekam Medis.
Unit Terkait 2. IRNA

3. IRJA
PEMBERIAN INFORMASI ISI REKAM MEDIS
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Tidak semua orang dapat memberikan informasi data
Pengertian
pasien.
Laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam
Tujuan medis tidak boleh disebar luaskan kepada pihak pihak

yang tidak berwenang.
Pemberitahuan informasi data rekam medis pasien hanya
Kebijakan
boleh dilakukan oleh dokter yang merawat.
1. Dokumen rekam medis disimpan ditempat
penyimpanan dokumen rekam medis dan hanya
petugas rekam medis yang berhak untuk
mengambilnya dan bersifat rahasia.
2. Informasi yang terkandung dalam dokumen medis
seperti informasi data sosial dan data medis bersifat
rahasia dan hanya dapat dipergunakan oleh pihak
berwenang atau pihak yang membutuhkan atas ijin
Prosedur
Kepala Badan.
3. Isi rekam medis adalah milik pasien sedangkan
dokumen rekam medis adalah milik rumah sakit.
4. Pihak yang akan menggunakan informasi isi rekam
medis untuk kepentingan visum et repertum,
pengadilan, Askes, jaminan kesehatan lain harus
dengan surat resmi dan ditanda tangani oleh pejabat
yang berwenang.
PEMBERIAN INFORMASI ISI REKAM MEDIS
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN
PROSEDUR
OPERASIONAL
5. Dokumen rekam medis tidak boleh dibawa keluar

rumah sakit.
6. Dokumen rekam medis tidak boleh diperbanyak / di
fotocopy.
7. Setelah selesai dokumen rekam medis dipergunakan
Prosedur
( Lanjutan ) oleh pihak yang berwenang, dokumen agar langsung
dikembalikan ke satuan rekam medis untuk disimpan
kembali.
8. Kebijakan tersebut berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan akan dilakukan revisi bila diperlukan.
Unit terkait 2. Komite Medis.

3. Instalasi Rawat Jalan.
PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RSUD
SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG
SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Dokumen rekam medis yang in aktif dan sudah diretensi
Pengertian dapat dimusnahkan disesuaikan dengan ketentuan yang
berlaku.
Agar pemusnahan dokumen rekam medis sesuai dengan
Tujuan
ketentuan yang berlaku dan atas ijin pemilik rumah sakit.
Semua dokumen rekam medis yang sudah diretensi dapat
Kebijakan
dimusnahkan sesuai ketentuan yang berlaku.
1. Petugas penyimpanan mensortir dokumen rekam
medis yang tidak terpakai.
2. Membuat pengajuan pemusnahan berkas rekam
medis ke Ka. Sub. Bag TU dan Rumah Tangga.
3. Membuat berita acara pemusnahan setelah Direktur
menunjuk tim pemusnahan.
Prosedur
4. Setelah dilaksanakan pemusnahan, maka berita acara
pemusnahan dikirim ke Yan Med, Kemenkes RI dan
ke pemilik RSUD SCHOLOO KEYEN yaitu Pemkab.
Sorong Selatan
5. Pemusnahan harus benar-banar telah musnah, tidak
boleh ada satupun yang tertinggal.
Unit Terkait
2. Ka. Sub. Bag TU dan Rumah Tangga.
KEAMANAN, TIDAK HILANG DAN RUSAKNYA
DOKUMEN REKAM MEDIS
RSUD SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG SELATAN

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Semua petugas rekam medis wajib menjaga dan
Pengertian
menyimpan rahasia isi dokumen rekam medis.
Untuk tertib administrasi dan menjaga kerahasiaan serta
Tujuan
keamanan dokumen rekam medis.
Dokumen rekam medis harus dijaga agar tidak hilang dan
Kebijakan
rusak.
1. Dokumen rekam medis adalah milik rumah sakit, Kepala
Satuan bertanggung jawab atas :
a. Hilang, rusak dan pemalsuan rekam medis.
b. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak
berhak.
2. Untuk menjamin kerahasiaan dan keamanan dokumen
rekam medis diberitahukan bahwa :
a. Semua petugas rekam medis telah disumpah untuk
wajib simpan rahasia dokumen rekam medis.
Prosedur
b. Selain petugas rekam medis tidak diperkenankan
masuk ke ruang penyimpanan.
c. Selain petugas rekam medis dilarang
membawa/mengambil dokumen rekam medis, baik
milik pribadi maupun milik pasien dari ruang
penyimpanan.
d. Tidak diperkenankan mengutip/memfoto copy
sebagian atau keseluruhan isi rekam medis baik
milik pribadi maupun milik pasien.
KEAMANAN, TIDAK HILANG DAN RUSAKNYA
DOKUMEN REKAM MEDIS
RSUD SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG SELATAN
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
e. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan

atas ijin tertulis dari pasien atau Kepala Satuan
rekam medis pada hal-hal tertentu.
f. Untuk kepentingan berobat agar mengikuti prosedur
Prosedur yang berlaku.
( Lanjutan )
g. Petugas rekam medis harus benar-benar menjaga
agar dokumen tersebut tersimpan dan tertata
dengan baik dan terlindung dari kemungkinan
pencurian berkas / pembocoran isi dokumen.
Unit terkait Bagian penyimpanan dokumen rekam medis.

PEMINJAMAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Peminjaman dokumen rekam medis untuk keperluan
Pengertian
tertentu.
Melaksanakan tertib administrasi di Satuan rekam medis
Tujuan dan menjaga jangan sampai terjadi hilangnya dokumen

rekam medis.
Peminjaman dokumen rekam medis diatur sesuai
Kebijakan
ketentuan yang berlaku.
1. Peminjam mengajukan bon pinjam kepada Kepala
Satuan rekam Medis.
2. Kepala Satuan Rekam Medis menyerahkan bon
pinjam tersebut kepada urusan penyimpanan untuk
Prosedur
mengambil dokumen yang akan dipinjam.
3. Setelah dokumen rekam medis diterima oleh
peminjam selanjutnya peminjam menandatangani
buku bon pinjam.
Unit Terkait 2. Komite Medik.

3. Diklat.
PEMISAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS
PASIEN NON AKTIF
RSUD SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Pemisahan dan pemilahan dokumen yang sudah tidak
Pengertian
aktif.
Agar penyimpanan lebih efisien dan terpisah antara yang
Tujuan
aktif dan non aktif.
Dokumen rekam medis pasien yang sudah tidak aktif
Kebijakan
dipisah menurut ketentuan yang berlaku.
1. Dokumen rekam medis dipilah-pilah dan disortir dari
rak penyimpanan aktif dengan melihat kunjungan
terakhir setelah 5 (lima) tahun.
2. Rekam medis yang tidak aktif disimpan diruangan
tersendiri.
Prosedur
3. Apabila dokumen rekam medis diletakkan ditempat
semula, harus diberi tanda tertentu.
4. Untuk menjaga keutuhan dokumen diberikan kabur
barus agar terhindar dari serangga dan pemangsa
kertas lainnya.
Unit Terkait Unit penyimpanan dokumen.

IDENTIFIKASI DOKUMEN REKAM MEDIS
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Semua pasien yang berkunjung ke rumah sakit dicatat
Pengertian
data diri, keluarga dan diberikan satu nomor rekam medis.
Tujuan Untuk menghindari terjadinya kekeliruan data pasien.

Pasien yang berkunjung ke rumah sakit dicatat data
Kebijakan
identitasnya.
1. Data identitas ditulis nama, umur, jenis kelamin dan
nama keluarga agar terhindar dari kekeliruan, untuk
satu pasien hanya memiliki satu nomor rekam medis
dan berlaku untuk selamanya.
2. Setiap pasien memiliki Kartu indeks Utama Pasien
(KIUP) elektronik.
3. Nama dan nomor rekam medis pasien dicantumkan
Prosedur pada lembar rekam medis yang tersedia di instalasi

rawat jalan dan rawat inap.
4. Simbol dan singkatan yang dipakai pada lembar
rekam medis sesuai dengan ketetapan Komite Rekam
Medis.
5. Rekam medis pasien disusun dengan sistem angka
akhir (Terminal Digit Filing System) yang digabung
antara rawat jalan dan rawat inap.
1. TPPRJ.
Unit Terkait
2. TPPRI.
IDENTIFIKASI PASIEN BAYI
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Pengertian Pemberian tanda khusus agar bayi tidak tertukar.

Memberi identitas agar bayi tidak tertukar dan mencegah
Tujuan
terjadinya kesalahan prosedur pengobatan / tindakan.
Semua bayi yang lahir di RSUD SCHOLOO KEYEN diberi
Kebijakan
identitas sesuai ketentuan yang berlaku.
1. Petugas menanyakan kepastian nama lengkap ibu
bayi.
2. Tulis nama tersebut pada label dengan huruf cetak.
3. Pasang label yang telah ditulis nama ibu dengan
nomor rekam medis pada gelang bayi.
a. Gelang dengan label warna biru untuk bayi laki-laki.
b. Gelang dengan label warna merah untuk bayi
Prosedur
perempuan.
4. Petugas memasang gelang tersebut pada
pergelangan tangan kanan bayi.
5. Petugas ruangan membuat cap telapak kaki bayi
kanan dan kiri serta cap ibu jari tangan dari ibunya.
6. Petugas ruang perawatan mengkonfirmasi dengan ibu
bayi dan atau keluarganya.
1. Ruang Bersalin.
Unit Terkait
2. TPPRI.
TANGGUNG JAWAB PENGISIAN
REKAM MEDIS RAWAT INAP
RSUD SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG SELATAN

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Rekam medis rawat inap harus terisi semua untuk
Pengertian kepentingan pasien dan rumah sakit dalam rangka

pelayanan kepada pasien.
Tujuan
Rekam medis harus diisi sesuai dengan kewenangan dan
Kebijakan
tanggung jawab dari masing-masing pelayanan.
Prosedur
Rekam medis 1
Kolom Petugas yang wajib mengisi
Nomor rekam medis
Nama pasien, tanggal lahir
Pendidikan / pekerjaan
Alamat
Peserta asuransi
Diisi oleh petugas rekam medis
Cara penerimaan pasien
Cara masuk
Status perkawinan
Nama penanggung jawab
Tanggal masuk
Bagian / spesialisasi
Diisi oleh perawat Instalasi Gawat Darurat /
Ruang rawat
petugas non perawat di Instalasi Gawat
Kelas
Darurat
Status imunisasi
RSUD SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG SELATAN
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Diisi oleh dokter jaga Instalasi Gawat
Diagnosa masuk Darurat/bisa diitulis perawat di Instalasi
Gawat Darurat
Diagnosa utama
Komplikasi
Diisi oleh dokter yang merawat/dokter
Penyebab luar cedera &
bangsal
keracunan/morfologi
neoplasma/nama operasi dsb
Tanggal keluar
Lama dirawat
Imunisasi yang diperoleh selama Diisi oleh perawat bangsal
dirawat/tranfusi darah
Keadaan keluar/cara keluar
Dokter yang merawat Diisi oleh dokter yang merawat/dokter
Tanda tangan bangsal
Diisi petugas rekam medik setelah pasien
Kode penyakit & tindakan
pulang
Rekam medis 2
Persetujuan rawat inap
Keterangan bagi wali
Diisi petugas rekam medis di instalasi gawat
Pembebasan tanggung jawab
darurat
RSUD SCHOLOO KEYEN
terhadap pasien pulang paksa.
RSUD SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG SELATAN
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengobatan
Instruksi kepada penderita
Diagnosa
Disposisi Diisi oleh dokter
Tanggal dan jam
Tanda tangan dan nama terang
dokter
Rekam medis 3
Nama,Nomor rekam medis
Ruang, Umur,Jenis kelamin Diisi petugas rekam medis di instalasi gawat
Tanggal darurat/perawat Instalasi Gawat darurat
Kelas
Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang
Diisi oleh perawat di Instalasi Gawat Darurat
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Pemeriksaan fisik
Diagnosa
Diisi oleh dokter
Pengobatan
Tanda tangan
Rekam medis 4
Grafik suhu dsb Diisi oleh perawat
RSUD SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG SELATAN
PROSEDUR
OPERASIONAL

Rekam medis 5
Nama
Nomor rekam medis
Ruang, Umur Diisi petugas rekam medis di instalasi gawat
Jenis kelamin darurat/perawat Instalasi Gawat darurat
Tanggal
kelas
Tanggal
Jam
Perjalanan penyakit Diisi oleh dokter Instalasi Gawat Darurat /
Permintaan dokter dokter bangsal
Pengobatan/tindakan
Tandatangan dokter
Rekam medis 6
Catatan perawat / bidan Perawat / Bidan
Rekam medis 7
Penempelan hasil laborato-rium /
Perawat / Bidan
rontgen
Rekam medis 8
Status present
Nama
Perawat / petugas bangsal
Umur dsb
Diagnosa waktu masuk dirawat
Diagnosa akhir operasi
Diisi oleh dokter yang merawat / dokter
Ringkasan riwayat penemuan
bangsal
fisik penting
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN
PROSEDUR
OPERASIONAL

Rekam medis 10
Status pasien (nama dsb) Diisi oleh perawat OK
Diagnosa pre/post operasi
Diisi oleh dokter operator
Laporan jalannya operasi
Rekam medis 11
Laporan anestesi Diisi oleh dokter ahli anestesi
Rekam medis 13
Diisi oleh perawat/perawat non medis di
Nama, Umur dsb
kamar bersalin
Riwayat partus Diisi oleh bidan yang bertugas dikamar
Catatan bila bayi telah lahir bersalin/VK
Status present
Diisi oleh dokter ahli kandungan / bidan yang
Status dokter
dinas dikamar bersalin
Pemeriksaan dalam
Kesan pemeriksaan panggul
Diagnosa
Diisi oleh dokter ahli kandungan
Prognosis rencana/ tindakan/
pengobatan
Rekam medis 14
Keadaan ibu pasca persalinan Diisi oleh dokter ahli kandungan / kebidanan
Ikhtisar persalinan / bidan yang menolong
Keadaan anak/ bayi baru lahir Dokter spesialis anak
Rekam medis 15
Diisi oleh bidan/ perawat yang bertugas
dikamar bersalin/ perinatologi
Identifikasi bayi
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN
PROSEDUR
OPERASIONAL

Rekam medis 16a
Dokter yang meminta konsultasi dan yang
Catatan/ lembar konsultasi
menjawab konsultasi
Rekam medis 19
Resep dokter secara berurutan Diisi oleh dokter
Rekam medis sebab kematian
Sebab kematian Diisi oleh dokter yang merawat/ dokter jaga
Form tambahan
Catatan perkembangan medik Diisi oleh perawat dan dokter ICU
ICU (Form disimpan di ICU)
Catatan
Berkas rekam medis harus sudah diisi lengkap, selambat-lambatnya 1x24 jam
sesudah pasien pulang/ meninggal sudah diserahkan kepada Satuan rekam
medis.
PENGGUNAAN FORMULIR SURAT KEWENANGAN
MEMBERIKAN TINDAKAN MEDIS KEPADA PASIEN
TIDAK SADAR TANPA DIDAMPINGI KELUARGA
RSUD SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Lembar bukti tindakan medis/ persetujuan tindakan medis/
Pengertian operasi untuk pasien tidak sadar yang belum ada/ tidak
ada keluarganya.
Untuk tertib administrasi pasien tidak sadar tanpa
Tujuan
didampingi keluarga.
Untuk pasien RSUD SCHOLOO KEYEN yang tidak sadar
meskipun tidak didampingi keluarganya tetap bisa
Kebijakan
dilakukan tindakan medis yang diatur sesuai ketentuan
yang berlaku.
1. Bahwa dalam menjalankan profesi kedokteran perlu
ditetapkan landasan hukum untuk menjadi pedoman
bagi para dokter, baik yang bekerja di Rumah Sakit,
Puskesmas, Klinik, Praktek swasta.
2. Berdasarkan SK Direktur No. ...................Th.........
tentang kewenangan memberikan tindakan medis
Prosedur kepada pasien tidak sadar tanpa didampingi keluarga.

3. Dalam keadaan darurat dan ketidak mampuan demi
untuk kemanusiaan maka untuk penderita tidak sadar
dan tanpa didampingi keluarga, dapat dilakukan
tindakan medis yang menyelamatkan jiwa yang
dilakukan oleh dokter jaga dan npa didampingi
keluarga.
Unit terkait IGD, ICU, OK.

PENULISAN TANDA BAHAYA DAN ALERGI
TERHADAP OBAT
RSUD
SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG
SELATAN

STANDAR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Memberi tanda untuk penderita yang alergi terhadap obat-
Pengertian
obat tertentu.
Tujuan Untuk menghindari terjadinya malpraktek.

Semua penderita/ pasien yang alergi terhadap obat-
Kebijakan obatan tertentu diberi tanda pada dokumen rekam medis

sesuai aturan yang berlaku.
1. Apabila ditemukan adanya alergi obat- obatan/ bahan
kimia yang digunakan didalam pengobatan di rumah
sakit, maka petugas ( baik dokter, maupun perawat )
diwajibkan menuliskan tanda bahaya dengan
Prosedur membubuhkan tanda peringatan dilembar pertama

kanan atas dokumen rekam medis.
2. Tanda yang digunakan :
AWAS !!! ALERGI ............ (OBAT), sebaiknya dengan
tinta merah.
1. Semua ruang perawatan.
2. Ruang Operasi.
Unit terkait
3. Ruang Rawat Gawat Darurat.
4. Poliklinik.
PROGRAM ORIENTASI KARYAWAN BARU
DI SATUAN REKAM MEDIS
RSUD
SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG
SELATAN

OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Pengertian Karyawan baru di satuan rekam medis harus di orientasi.

Agar pegawai baru di RSUD SCHOLOO KEYEN
mengetahui akan penyelenggaraan rekam medis dan
Tujuan
mengetahui akan fungsi rekam medis dalam rangka
pemberdayaan karyawan.
Kebijakan Semua karyawan baru harus di orientasikan.

1. Pegawai baru yang bertugas di satuan rekam medis
dilakukan orientasi ke seluruh unit rekam medis
2. Pengenalan program kerja rekam medis agar mengerti
dan melaksanakan secara bersama untuk satu tujuan.
3. Memudahkan rotasi kerja satuan rekam medis dan
penggantian tugas bila pemegang tugas yang lain
berhalangan.
4. Jadwal Orientasi :
Prosedur
Minggu I : - Instalasi Rawat Inap.
a. Cara penerimaan dokumen rekam medis.
b. Analisa dan assembling.
c. Koding.
d. Indeksing.
Minggu II : - Urusan Pelaporan
a. Merekap sensus harian.
b. Membuat laporan.
PROGRAM ORIENTASI KARYAWAN BARU
DI SATUAN REKAM MEDIS
RSUD
SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG
SELATAN
- Urusan penyimpanan
a. Foldering.
b. Menyusun dokumen rekam medis di rak
penyimpanan
c. Peminjaman dokumen rekam medis.
d. Pengembalian dokumen rekam medis.
Minggu III : - Instalasi Rawat jalan
Prosedur a. Register pasien rawat jalan.
( Lanjutan )
b. Penyimpanan dan pengambilan rekam medis
rawat jalan.
c. Pengolahan data dan pelaporan.
Minggu IV : - Tempat Penerimaan Pasien Rawat
Inap (TPPRI)
a. Register pasien rawat inap.
b. Menyusun dokumen rawat inap.
1. TPPRJ.
Unit terkait 2. TPPRI.

3. Unit Pengolah Data.
PENGGUNAAN ICD IX - CM UNTUK MENGKODE
TINDAKAN DAN PROSEDUR
RSUD
SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG
SELATAN

OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Penggunaan buku ICD IX CM sebagai pengganti ICOPIM
Pengertian untuk mengkode tindakan dan prosedur yang dilakukan

dokter dan tenaga medis lainnya.
Agar terjadi keseragaman dalam pengkodean tindakan
Tujuan
dan prosedur .
Semua tindakan dan prosedur yang dilakukan oleh tenaga
medis di RSUD SCHOLOO KEYEN dikode dengan
Kebijakan
menggunakan Buku ICD IX-CM dan tidak menggunakan
lagi buku ICOPIM.
1. Dengan mengacu pada peraturan Menteri Kesehatan
No: tentang pembayaran Jamkesmas dengan
sistem Case Mix Ina-DRG maka semua tindakan dan
prosedur yang dilakukan oleh tenaga medis di RSUD
SCHOLOO KEYEN dikode dengan menggunakan
Buku ICD IX-CM.
2. Dengan diberlakukannya Buku ICD IX-CM maka buku
Prosedur
ICOPIM tidak dipergunakan lagi di RSUD SCHOLOO
KEYEN pengkodean prosedur ataupun tindakan
3. Tindakan ataupun prosedur yang dilakukan oleh
dokter atau tenaga medis lainnya dikode dengan
menggunakan ICD IX-CM.
4. Petugas koding mencari tindakan / prosedur yang
PENGGUNAAN ICD IX - CM UNTUK MENGKODE
TINDAKAN DAN PROSEDUR
RSUD
SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG
SELATAN
PROSEDUR
OPERASIONAL
dilakukan petugas pada lembar lembar dokumen

Rekam Medis.
5. Kode ditulis di lembar 1 pada kolom tindakan /
Prosedur prosedur di Dokumen Rawat Inap.
( Lanjutan )
6. Kode tindakan ditulis pada kolom kode tindakan dan
atau prosedur pada dokumen Rekam Medis rawat
jalan.
1. Tenaga Medis Rawat Inap.
2. Tenaga Medis Rawat Jalan.
3. Tenaga Koding.
Unit terkait
4. Komite Medis
5. Komite Keperawatan
6. Perekam Medis
PENYELENGGARAAN PENOMORAN
DOKUMEN REKAM MEDIS DENGAN SISTEM SATU
RSUD ORANG SATU NOMOR(UNIT NUMBERING SYSTEM)
SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG
SELATAN
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan

PROSEDUR
OPERASIONAL Direktur RSUD Scholoo Keyen
NIP. 19771120 200212 2 006
Setiap pasien yang berobat ke RSUD SCHOLOO KEYEN
Pengertian rawat jalan , rawat inap maupun pasien gawat darurat

hanya memiliki satu nomor rekam medis.
1. Untuk memudahkan pencarian dokumen RM.
Tujuan
2. Agar riwayat pasien berkesinambungan.
Pemberian nomor dokumen rekam medis pasien
Kebijakan
menganut peraturan yang berlaku.
1. Setiap pasien yang memperoleh pelayanan rawat
jalan, rawat darurat dan rawat inap diberikan satu
nomor rekam medis selamanya untuk semua
Prosedur
pelayanan yang diperolehnya.
2. Nomor rekam medis terdiri dari 6 ( enam) digit dan
nomor mulai dari 00 00 00 s/d 99 99 99.
1. TPPRJ.
Unit Terkait
2. TPPRI.
PROSEDUR PENGEMBALIAN
DOKUMEN REKAM MEDIS
RSUD
SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG
SELATAN
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL Direktur RSUD Scholoo Keyen
NIP. 19771120 200212 2 006
Pengembalian dokumen rekam medis ke Satuan rekam
Pengertian medis setelah selesai dipergunakan untuk pemeriksaan

pasien baik rawat jalan maupun rawat inap.
Tujuan Untuk keamanan dan kerahasiaan dokumen rekam medik.

Setiap dokumen rekam medik yang telah selesai untuk
keperluan pemeriksaan/perawatan pasien segera
Kebijakan
dikembalikan ke satuan rekam medis sesuai ketentuan
yang berlaku.
1. Untuk dokumen rekam medic rawat jalan , setelah
pelayanan selesai segera dikirim ke satuan rekam
medis maksimal satu (1) jam sebelum jam kerja
berakhir.
2. Untuk dokumen rekam medis rawat inap , setelah
pasien keluar dari rumah sakit maksimal 1 x 24 jam
Prosedur
harus sudah dikirim ke satuan rekam medis.
3. Untuk dokumen rekam medis yang belum lengkap
maka harus dikembalikan lagi ke tempat pelayanan
untuk dilengkapi. Untuk dokumen rekam medis yang
sudah dilengkapi , segera dikirim ke satuan rekam
medis maksimal 3 x 24 jam sejak dikembalikan.
2. IRNA.
Unit Terkait
3. IRJA.
4. Komite Medik.
PROSEDUR PENGKODEAN
RSUD
SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG
SELATAN
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan

PROSEDUR Direktur RSUD Scholoo Keyen
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Memberi kode diagnosa penyakit dengan menggunakan
Pengertian ICD X dan kode tindakan / operasi dengan menggunakan

ICD-9 CM.
Untuk memudahkan dalam pengklasifikasian jenis jenis
Tujuan
penyakit tertentu.
Untuk pasien yang telah selesai pemeriksaan /
perawatannya,maka perlu dikode diagnosa penyakitnya
Kebijakan
dan tindakan / operasi atau prosedurnya sesuai ketentuan
yang berlaku.
1. Untuk pasien rawat jalan , setelah dokumen rekam
medis kembali ke satuan rekam medis ,maka segera
dikode diagnosa penyakit dan tindakan / prosedurnya.
2. Untuk pasien rawat inap , maka dokumen rekam
Prosedur
medis yang telah selesai assembling segera dikode
diagnosa penyakitnya dengan menggunakan ICD X
dan kode tindakan / operasi serta prosedurnya dengan
menggunakan ICD-9CM.
1. Koding.
Unit Terkait 2. Komite Medis.

3. Penunjang Pelayanan.
PEMBUATAN INDEKS PENYAKIT
DAN INDEKS OPERASI
RSUD
SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG
SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL 2015 Kabupaten Sorong Selatan
NIP. 19771120 200212 2 006
Mencatat setiap kode diagnosa penyakit dan kode operasi
Pengertian pada dokumen rekam medis pasien rawat jalan dan rawat
inap kedalam computer.
Mengklasifikasikan jenis - jenis penyakit tertentu dan jenis
Tujuan - jenis operasi agar mudah dalam pembuatan laporan

morbiditas dan laporan 10 besar penyakit.
Setiap dokumen rekam medis yang telah dikoding harus di
Kebijakan
indeks sesuai ketentuan yang berlaku.
1. Setiap dokumen rekam medis yang telah dikoding
dilakukan indeksing kedalam komputer.
2. Rekapitulasi setiap bulan sudah bisa diambil dari
komputer secara otomatis.
3. Dari rekapitulasi bulanan bisa untuk pembuatan
Prosedur
laporan Surveilans Terpadu Rumah sakit (STPRS) ,
laporan Penyakit Menular dan Tidak Menular, laporan
Morbiditas Rawat jalan ( RL 2b ) dan Rawat inap ( RL
2a ) , 10 Besar Penyakit Rawat jalan / Rawat Inap,
jumlah operasi dll.
1. Satuan Rekam Medis Pengolah Data.
Unit Terkait
2. TPPRJ.
PENCATATAN DAN PELAPORAN
( RECORDING REPORTING )
RSUD SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG SELATAN

STANDAR
PROSEDUR Direktur RSUD Scholoo Keyen
OPERASIONAL 2015 Kabupaten Sorong Selatan
NIP. 19771120 200212 2 006
Adalah kegiatan mulai dari pengumpulan, pencatatan dan
Pengertian pengolahan data baik secara manual maupun

komputerisaasi serta pelaporannya.
Agar kegiatan pencatatan dan pelaporan data tertib secara
Tujuan
administrasi dan terstruktur.
Kegiatan pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh
Kebijakan petugas Analising reporting sesuai dengan ketentuan yang

berlaku.
1. Setiap hari petugas membuat rekapitulasi SHRI yang
dikirim dari ruang ruang perawatan.
2. Melakukan rekapitulasi kunjungan, pelayanan dari
masing masing unit , penyakit menular / tidak
menular perbulan.
Prosedur 3. Mengolah data triwulanan / bulanan serta menyajikan

data Statistik Rumah sakit berupa BOR,LOS,TOI,
NDR, GDR, BarberJohnson serta menyajikannya
dalam bentuk grafik , diagram dll.
4. Melakukan analisa dari data yang diolah untuk
keperluan manajemen dalam pengambilan kebijakan.
1. Unit Analising Reporting
Unit Terkait
2. URM
PENGISIAN FORMULIR
PERSETUJUAN / PENOLAKAN
RSUD TINDAKAN KEDOKTERAN
SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG
SELATAN

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Formulir pernyataan Persetujuan / Penolakan Pasien /
Pengertian
keluarganya untuk dilakukan tindakan kedokteran
Agar persetujuan / penolakan yang telah disepakati
Tujuan terdokumentasi dengan baik dan dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Semua pasien / keluarganya yang akan dilakukan tindakan
kedokteran wajib menandatangani formulir persetujuan /
penolakan dengan disaksikan saksi dari pihak keluarga dan
Kebijakan
rumah sakit, demikian juga dokter operator dan anestesi ( jika
ada ) sesuai PermenkesRI no : 290/MENKES/PER/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
1. Dokter wajib menjelaskan kepada setiap pasien /
keluarganya mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan serta risiko yang dapat ditimbulkannya dan
upaya mengatasinya;
2. Setelah cukup mengerti dan memahami ,maka pasien /
Prosedur keluarganya wajib menandatangani surat persetujuan

tindakan kedokteran ,apabila pasien / keluarganya setuju .
3. Apabila pasien / keluarganya tidak menyetujui atau
menolak dilakukan tindakan kedokteran maka pasien /
keluarganya berhak menolak dengan menandatangani
formulir penolakan
PENGISIAN FORMULIR
PERSETUJUAN / PENOLAKAN
TINDAKAN KEDOKTERAN
RSUD
SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG
SELATAN
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
tindakan kedokteran;
4. Setelah pasien / keluarganya menandatangani formulir
persetujuan / penolakan ,maka dokter operator wajib
menandatangi formulir ini;
5. Apabila tindakan kedokteran yang dilakukan dengan
pembiusan maka dokter anestesi wajib menandatangani
formulir ini disebelah dokter operator;
6. Saksi baik dari pihak rumah sakit maupun dari pihak
keluarga pasien wajib menandatangani formulir
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
7. Delegasi penjelasan kepada pasien / keluarganya oleh
dokter operator / anestesi dapat dilakukan oleh dokter lain
dengan kompetensi yang sama.
a. Instalasi Rawat Jalan
b. Instalasi Rawat Inap
c. IGD
d. ICU
Unit Terkait
e. Unit Haemodialisa
f. Instalasi Radilogi
g. Instalasi Laboratorium
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
PASIEN BARU DATANG
RSUD DI INSTALASI GAWAT DARURAT
SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG
SELATAN

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Pasien baru datang di Instalasi Gawat Darurat adalah
semua pasien yang datang di IGD untuk mendapatkan
Pengertian
pelayanan kesehatan baik dengan surat rujukan maupun
tanpa surat rujukan.
Untuk memberikan pelayanan kesehatan terhadap semua
Tujuan pasien baru di Instalasi Gawat Darurat sesuai Standar

Pelayanan Medis
Dokter jaga on site bertanggung jawab terhadap
Kebijakan
pelayanan kesehatan semua pasien baru IGD
1. Pasien baru diperiksa dokter triase
2. Dokter jaga IGD mengisi rencana asuhan medis di
formulir masuk darurat
Prosedur
3. Dokter jaga memisahkan apakah pasien rawat
jalan, rawat inap atau observasi
4. Membuat konsultasi klinik bila diperlukan.
1. Semua dokter jaga IGD
Unit Terkait
3. SMF
4. Komite Medik.
PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT YANG
RSUD DIKONSULTASIKAN
SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG
SELATAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Pasien Instalasi Gawat Darurat yang dikonsultasikan
Pengertian adalah semua pasien IGD yang karena kebutuhan klinik

perlu dikonsultasikan kepada dokter konsulen ( Spesialis )
Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang sesuai
Tujuan
Standar Pelayanan Medis
1. Semua pasien IGD yang dikonsultasikan menjadi
tanggung jawab dokter konsulen
2. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP )
pasien IGD yang dikonsultasikan adalah dokter
Kebijakan
konsulen
3. Dokter konsulen yang telah menjawab konsultasi
baik melalui telepon maupun memeriksa langsung
menjadi DPJP pasien yang bersangkutan.
1. Dokter jaga IGD membuat / mengisi blanko
konsultasi secara lengkap jam konsultasi , tanggal
dan dibubuhi tanda tangan serta nama terang
2. Perawat IGD bisa menghubungi dokter konsulen
3. Untuk kasus emergency dokter IGD telepon
Prosedur
langsung ke konsulen
4. Dokter konsulen datang ke IGD memeriksa dan
membuat asuhan medis sesuai kebutuhan klinis
5. Dokter konsulen mengisi cheklist DPJP
SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG
SELATAN
02 2/2
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
IGD
Satuan Rekam Medik
Unit Terkait
Konsulen / Kom dik
SMF
PASIEN RAWAT INAP ALIH RAWAT DOKTER
RSUD
DI RUANG PERAWATAN
SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG
SELATAN
04 1/2
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
1. Pasien Rawat Inap adalah semua pasien yang dirawat
inap di RSUD SCHOLOO KEYEN
2. Dokter ruang ranap adalah dokter spesialis yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan di
Pengertian
ruangan yang bersangkutan
3. Alih rawat dokter ruang rawat inap adalah pergantian
tanggung jawab pelayanan kesehatan pasien di ruang
rawat inap yang bersangkutan
Agar semua pasien rawat inap mendapatkan pelayanan
Tujuan
kesehatan sesuai Standar Pelayanan Medis
Dokter ruangan yang menerima alih rawat pasien rawat
Kebijakan inap menjadi DPJP semua pasien rawat inap di ruang

rawat inap tersebut
1. Dokter ruangan yang lama mengisi formulir alih rawat ,
jam ,tanda tangan serta nama terang dokter baik
dokter yang lama maupun dokter yang baru
2. Sejak saat itu dokter yang baru menjadi DPJP pasien
Prosedur di ruang rawat inap yang bersangkutan

3. DPJP baru wajib membuat asuhan medis pada formulir
yang telah disediakan, ditulis dengan jelas ,
lengkap,benar dan teratur serta dibubuhi tanda tangan
dan nama terang.
SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG
SELATAN
02 2/2
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Komite Medik
Unit Terkait Satuan Rekam Medik

SMF
PEMBUATAN ADMINISTRASI
VISUM ET REPERTUM
RSUD SCHOLOO KEYEN
KAB.SORONG SELATAN
03 1
STANDAR
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Pembuatan laporan secara tertulis kondisi / cedera yang
Pengertian dialami pasien karena terlibat urusan kepolisian untuk

kepentingan peradilan
Untuk menjadi bukti yang benar dan sesuai keadaan yang
Tujuan
sebenarnya agar proses peradilan berjalan secara adil
Semua pasien yang terlibat urusan dengan penyidik agar
Kebijakan
dibuatkan visum et repertum untuk kepentingan peradilan
1. Ada surat pengantar / permohonan dari pihak terkait
2. Pasien diperiksa oleh dokter jaga IGD atau konsulen
3. Hasil pemeriksaan pasien dibuat laporan secara tertulis
oleh petugas rekam medis pada blanko / formulir
khusus untuk pembuatan visum et repertum
Prosedur 4. Setelah visum et repertum ditanda tangani dokter

pemeriksa kemudian dicap stempel rumah sakit
5. Yang berhak mengambil hasil visum et repertum
adalah dari penyidik yakni kepolisian atau kejaksaan
6. Penyelesaian pembuatan visum et repertum selesai
dalam waktu tiga ( 3 ) hari
7.
a. Rekam Medik
Unit Terkait b. IGD

c. Komite Medik
PELAYANAN ADMINISTRASI UNTUK KLAIM ASURANSI
RSUD SCHOLOO KEYEN

KAB.SORONG SELATAN
00 1
STANDAR PROSEDUR 2015 Kabupaten Sorong Selatan
OPERASIONAL
NIP. 19771120 200212 2 006
Pembuatan laporan serta kronologi penyakit bagi semua
Pengertian pasien yang dirawat di RSUD SCHOLOO KEYEN dengan

menggunakan fasilitas penjamin asuransi .
1. Untuk memberikan kenyamanan bagi pasien dengan
Tujuan fasilitas penjamin asuransi

2. Kemudahan dan kelancaran dalam proses klaim
Semua pasien dengan fasilitas asuransi harus dipermudah
Kebijakan
dalam proses administrasi untuk kepentingan klaim
1. Pasien / keluarganya membuat permintaan secara
tertulis kepada Direktur untuk kepentingan pengisian
formulir isian yang telah disediakan pihak asuransi
2. Setelah Direktur mendisposisikan permohonan
tersebut,maka petugas rekam medis membuatkan
laporan penyakit / diagnosanya
Prosedur
3. Formulir yang telah diisi dimintakan tanda tangan
dokter yang merawat serta diberi cap stempel rumah
sakit
4. Formulir isian harus diambil pasien sendiri atau pihak
asuransi dengan surat kuasa dari pasien
POLA OPERASIONAL DOKTER PENANGGUNGJAWAB
PASIEN (DPJP)
RSUD
SCHOLOO KEYEN
KABUPATEN
SORONG SELATAN
Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur RSUD Scholoo Keyen
NIP. 19771120 200212 2 006
Pengertian DPJP adalah dokter yang bertugas mengelola rangkaian
asuhan medis seorang pasien.Misalnya pemeriksaan medis
untuk penegakan diagnosis, merencanakan dan memberi
terapi, dan melakukan tindak lanjut (follow up) sampai
dengan rehabilitasi, melakukan konsultasi sesuai dengan
kebutuhan, baik hanya untuk pendapat atau rawat bersama.
Tujuan Memberikan pelayanan medis kepada setiap pasien sesuai
dengan Standar Pelayanan Medis di RSUD SCHOLOO
KEYEN
Kebijakan 1. Setiap dokter yang merencakan asuhan medis menjadi
DPJP pasien yang bersangkutan.
2. Apabila DPJP meninggalkan tempat maka:
a. bisa dititipkan, DPJP tetap pemilik Pasien tersebut
dirawat.
b. Apabila diserahkan, maka DPJP beralih ke dokter
yang diserahi/ditunjuk.
c. Apabila tidak disebutkan dianggap dititipkan
3. untuk pasien IGD, DPJP nya adalah dokter yang jaga
onsite pada saat itu.
4. Untuk pasien IGD yang sudah dikonsulkan baik tertulis
atau tidak (via phone) maka DPJP nya dokter konsulan
tersebut.
Prosedur 1. DPJP berkewajiban menjelaskan hak dan kewajiban
pasien.
2. DPJP membuat asuhan medis secara lengkap dan
tertulis.
3. membuat resume pasien pulang
4. Melakukan konsultasi sesuai kebutuhan klinis
Unit Terkait 1. SMF Bedah.
2. SMF Non Bedah.
3. SMF Dokter Umum.
5. Bidang Pelayanan Medis RSUD SCHOLOO KEYEN
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYAN (DPJP)
RSUD PASIEN RAWAT JALAN
SCHOLOO KEYEN
KABUPATEN
SORONG SELATAN
Standar Tanggal Terbit Ditetapkan

Prosedur Direktur RSUD Scholoo Keyen
Operasional 2015 Kabupaten Sorong Selatan
NIP. 19771120 200212 2 006

Pengertian Pasien Rawat Jalan adalah semua pasien yang memerlukan
pelayanan medis di instalasi rawat jalan dan hanya
memerlukan waktu satu hari
Tujuan Untuk memberikan pelayanan pada semua pasien rawat
jalan sesuai standart pelayanan medis ( SPM ) dan etika
medis yang berlaku di RSUD SCHOLOO KEYEN
Kebijakan 1. Semua dokter anggota komite medis dalam
memberikan pelayanan medis rawat jalan harus sesuai
standart pelayanan medis ( SPM ) dan etika medis yang
berlaku di RSUD
2. Semua dokter yang memberikan pelayanan di instalasi
rawat jalan menjadi DPJP pasien rawat jalan yang
bersangkutan
Prosedur 1. Pasien mendaftar di tempat pendaftaran pasien rawat
jalan
2. Pasien memperoleh DRM rawat jalan
3. Pasien diperiksa oleh dokter rawat jalan
4. Dokter menuliskan asuhan medis distatus rawat jalan
dan ditanda tangani serta diberi nama terang
5. Diagnosa ditulis sesuai ICD X
6. Pasien mendapatkan resep untuk mengambil obat
diapotik
Unit Terkait 1. Komite medik

3. Instalasi Rawat jalan
PASIEN ICU
RSUD
SCHOLOO KEYEN
KABUPATEN
SORONG SELATAN

NIP. 19771120 200212 2 006
Pengertian Pasien ICU adalah semua pasien yang sedang mendapat
pelayanan di ICU
Tujuan Untuk memberikan pelayanan kepada pasien ICU sesuai

dengan standar pelayanan medis ( SPM ) dan etika medis
yang berlaku
Kebijakan 1. Dokter yang merawat pasien di ICU menjadi
DPJP pasien yang bersangkutan
2. DPJP harus menjelaskan hak dan kewajiban
pasien serta semua asuhan medis yang akan
diberikan kepada pasien yang bersangkutan
Prosedur 1. Pasien yang akan dirawat di ICU harus seijin
pemilik pasien / dokter yang merawat sebelumnya
2. Pasien IGD yang akan dirawat di iCU harus
dikonsultasikan dulu sesuai dengan kebutuhan
klinisnya
3. Dokter konsultan tersebut menjadi DPJP yang
bersangkutan
4. Dalam hal pasien ICU rawat bersama ,dokter
pemilik pertama yang menjadi DPJP Dokter yang
merawat pasien di ICU menjadi DPJP pasien
yang bersangkutan

2. SMF
3. IGD
4. ICU
PASIEN PAVILIUN
RSUD
SCHOLOO KEYEN
KABUPATEN
SORONG SELATAN
Standar Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Operasional Direktur RSUD Scholoo Keyen
NIP. 19771120 200212 2 006
Pengertian Pasien paviliun adalah semua pasien yang mendapat
pelayanan medis di paviliun
Tujuan Untuk memberikan pelayanan kepada pasien Paviliun

sesuai dengan standar pelayanan medis ( SPM ) dan etika
medis yang berlaku
Kebijakan 1. Semua dokter yang merawat pasien di Paviliun
menjadi DPJP pasien yang bersangkutan
2. Dalam hal pasien paviliun rawat bersama ,dokter
pemilik pertama yang menjadi koordinator DPJP
3. Apabila pasien paviliun dititipkan maka DPJP nya
adalah dokter pemilik pasien pertama
4. Apabila pasien diserahkan ( alih rawat ) maka
DPJPnya beralih kepada dokter yang
bersangkutan ( dokter yang diserahi pasien )
5. Semua dokter di RSUD SCHOLOO KEYEN
berhak menjadi DPJP pasien di paviliun
Prosedur 1. Pasien dari IGD pesan ruang di paviliun sesuai

permintaan pasien
2. Pasien di paviliun berhak memilih dokter yang
diinginkan
3. Perawat paviliun akan melaporkan dokter yang
dipilih pasien / keluarganya
4. Dokter yang dipilih pasien atau keluarganya harus
segera memberikan asuhan medis yang
bersangkutan
5. Dokter yang dipilih menjadi DPJP pasien yang
bersangkutan
6. Dalam hal pasien rawat bersama, pemilik pasien
menjadi koordinator DPJP
2. SMF
3. IGD
4. Rawat Inap
5. Rekam Medis
PASIEN DIRUJUK
RSUD
SCHOLOO KEYEN
KABUPATEN
SORONG SELATAN

NIP. 19771120 200212 2 006
Pengertian Pasien dirujuk adalah pasien yang dipindahkan ke Rumah
sakit lain yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
kemampuannya daripada RSUD SCHOLOO KEYEN
Tujuan Untuk mendapatkan pelayanan medis sesuai kebutuhan
klinis yang yang belum mampu diberikan RSUD SCHOLOO
KEYEN
Kebijakan 1. Semua pasien yang tidak mampu di tangani di RSU

wajib dirujuk di Rumah Sakit Pemerintah yang
mempunyai kemampuan yang lebih tinggi daripada
RSUD SCHOLOO KEYEN
2. Rumah Sakit rujukan yang dituju adalah rumah sakit
pemerintah diatas RSUD Pandan Arang
3. Dokter yang berhak merujuk pasien adalah DPJP
pasien yang bersangkutan
Prosedur 1. Dokter DPJP menentukan apakah pasien perlu

dirujuk atau tidak
2. Perawat menghubungi Rumah Sakit rujukan yang
dituju apakah bisa menerima rujukan atau tidak
3. Pasien atau keluarga menyelesaikan adminitrasi di
RSUD SCHOLOO KEYEN
4. Pasien dirujukan menggunakan ambulan didampingi
perawat RSUD SCHOLOO KEYEN
2. SMF
3. Rekam Medik
4. Ambulan
PASIEN ALIH RAWAT
RSUD
SCHOLOO KEYEN
KABUPATEN
SORONG SELATAN

NIP. 19771120 200212 2 006
Pengertian Pasien alih rawat adalah pasien yang diserahkan kepada
dokter lain yang sesuai kompetensinya
Tujuan Agar pasien mendapatkan asuhan medis sesuai kebutuhan
klinisnya.
Kebijakan 1. Dokter yang merawat pasien yang tidak sesuai

kompetensinya wajib menyerahkan ke dokter lain
yang lebih berkompeten
2. Dokter baru yang diserahi pasien tersebut menjadi
DPJP pasien yang bersangkutan
Prosedur 1. DPJP pemilik pasien yang bersangkutan

membuat / mengisi blanko konsul atau
menyerahkan pasien kepada dokter lain yang
lebih berkompeten
2. Dokter baru yang diserahi menjadi DPJP
pasien yang bersangkutan
3. DPJP baru wajib membuat asuhan medis
2. SMF
3. Rekam Medik
4. IGD

Sop Rekam Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop Rekam Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERSIAPAN NOMOR BARU REKAM MEDIS

Tanggal Terbit Ditetapkan

RSUD SCHOLOO KEYEN

Tanggal Terbit Ditetapkan

Pengertian Rekam Medis kepada pasien yang baru pertama kali

1. Petugas pendaftaran menanyakan kepada pasien atau

Prosedur RSUD SCHOLOO KEYEN baik pasien rawat jalan,

RSUD SCHOLOO KEYEN

5. Nomor yang telah didapat ditulis di pojok kanan

RSUD SCHOLOO KEYEN

Tanggal Terbit Ditetapkan

RSUD SCHOLOO KEYEN

Tanggal Terbit Ditetapkan

Tujuan Untuk tertib administrasi penderita yang dirawat di IGD.

Tanggal Terbit Ditetapkan

Pengertian Batas kewenangan pengisian blanko emergency.

Prosedur oleh dokter IGD.

RSUD SCHOLOO KEYEN

Tanggal Terbit Ditetapkan

Kebijakan didaftar oleh petugas pendaftaran sesuai aturan yang

Prosedur serta fasilitas yang dipergunakan ( bayar sendiri,

RSUD SCHOLOO KEYEN

pasien / wali , bila telah benar serahkan kepada

Unit terkait TPPRI.

RSUD SCHOLOO KEYEN

Tanggal Terbit Ditetapkan

Tujuan Untuk tertib administrasi pasien rawat jalan.

Prosedur Askes pasien mendaftar ke TPPRJ untuk dibuatkan

RSUD SCHOLOO KEYEN

RSUD SCHOLOO KEYEN

Tanggal Terbit Ditetapkan

Prosedur mengisi adalah dokter yang merawat.

Tanggal Terbit Ditetapkan

Prosedur 2. Diagnosa, tindakan / operasi, tanda tangan dokter

Tanggal Terbit Ditetapkan

Tujuan Merekap semua pasien yang dilakukan petugas TPPRI.

Prosedur 2. Nomor rekam medis.

Unit Terkait TPPRI

Tanggal Terbit Ditetapkan

Kebijakan harus didaftarkan ke TPPRI dan transaksi dipoliklinik

Unit Terkait 2. TPPRI.

RSUD SCHOLOO KEYEN

Tanggal Terbit Ditetapkan

Pengertian Blanko lembar anestesi yang diisi oleh petugas anestesi.

Kebijakan dilakukan anestesi harus ditulis pada lembaran laporan

RSUD SCHOLOO KEYEN

Tanggal Terbit Ditetapkan

Prosedur dieksisi/insisi diisi oleh dokter operator.

RSUD SCHOLOO KEYEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan

Kebijakan medik, prosedur kepemilikan dokumen diatur sesuai

1. Satuan Rekam Medik

Unit Terkait 2. IRNA

Tanggal Terbit Ditetapkan

Kebijakan bertanggung jawab untuk mengisi rekam medis dengan

Resume medis dan perawatan harus segera

RSUD SCHOLOO KEYEN

Tanggal Terbit Ditetapkan

Tujuan dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang berwenang

Tanggal Terbit Ditetapkan

Tujuan jenis operasi agar mudah dalam pembuatan laporan RL2a,

RSUD SCHOLOO KEYEN

Tanggal Terbit Ditetapkan