RM.02.

7
RUMAH SAKIT ISLAM
FORMULIR PERMINTAAN BIMBINGAN ROHANI
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Umur :
Alamat :
No.SIM/KTP :
No. telp :
Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian agama / kepercayaan ……………………..
Terhadap diri saya / suami / istri / anak / orang tua, saya :
Nama :
No RM :
Tanggal Lahir :
Ruang :
Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohaniaan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Lumajang,
Petugas Pasien / keluarga

……………………. ……………………………….
(nama & tanda tangan) (nama & tanda tangan)

Konfirmasi petugas kerohanian

Nama petugas kerohanian :
No. telp :
Tanggal dan jam kedatangan :