Jl. Protokol No.

12 Bumiayu
Telp (0342) 112233
Email : bahagia.sekali@gmail.com

No. Rekam Medis :

ASESMEN THT
25/F/RM/RSRP/01/2014
Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
Agama :
Alamat Lengkap :
Status Perkawinan :
Kebangsaan :
No. Telepon : Fax :
Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama obat :
Tgl Kunjungan :
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/m Suhu : C RR : x/m
BB : kg Skala nyeri :
Anamnesis :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Kondisi umum :
Telinga Hidung Tenggorokan
Daun telinga : Kavum nasi : Orofaring :
Liang telinga : Konka inferior : - tonsil
Membran timpani : Konka medis : - arkus faring
- Refleks cahaya : Meatus media : - dinding posterior
Rinne : Septum :
Weber : Nasofaring :
Schabach :
Audimetri : Lainnya :
Timpanometri : Laring :
Fungsi tuba eustachius
Reflek stapedius :
Kepala :

Leher :
Pemeriksaan Penunjang Radiologi
Laboratorium

Test Pendengaran Pemeriksaan lainnya

Diagnosis kerja Diagnosis banding

Permasalahan

Terapi/Pengobatan Tindakan/Rencana tindakan

Anjuran
Kontrol kembali : Rawat Inap :
1 Tanggal : ……………………… 20……….. Indikasi rawat inap :
2 Tanggal : ……………………… 20………..
3 Tanggal : ……………………… 20………..
4 Tanggal : ……………………… 20………..

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : Nama & ttd Nama & ttd
pasien dokter/DPJP pasien/keluarga
keluarga pasien, nama : …………………………………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………………………………
tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ……………...…………………………………………………………………………………….

……………………………………………, 20…………..
Dokter pemeriksa/DPJP

( ……………………………………………………… )