Persetujuan Umum

RUMAH SAKIT INDONESIA SEHAT WAL AFIAT
Alamat : Jalan Raya Indonesia Barat No. 88, Kota Malang

Telp./Fax. : (0341) 880456
E-mail : sehatwalafiat@google.com; Website : www.sehatwalafiat.com
Form 5
Terbit tanggal:
9 September 2019
PERSETUJUAN UMUM
( GENERAL CONSENT )
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telepon :
Pasien dan/wali hukum harus membaca, memahami dan mengisi

informasi berikut :
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Selaku pasien / wali hukum dengan ini menyatakan persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN

PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Healtcare Bunda
sebagai pasien rawat jalan atau inap tergantung kepada kebutuhan medis.
Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray / radiologi, tes laboratorium,
perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan
evakuasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Telp./Fax. : (0341) 880456
Form 5
Terbit tanggal:
9 September 2019
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk

prosedur / tindakan invasive (misalnya operasi) atau tindakan yang
mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk
diri saya sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa RSHB Moewardi
atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk
diagnosa, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan
untuk perawat RSHB akan menjamin kerahasiannya.
Saya memberi wewenang kepada RSHB untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila
diperlukan untuk memproses klaim asuransi / perusahaan dan atau lembaga
pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada RSHB untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada :
1. ......................
2. ......................
3. ......................
III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan
mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana
pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Tanggung Jawab Pasien”
di RSHB melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
Telp./Fax. : (0341) 880456
Form 5
Terbit tanggal:
9 September 2019
Saya memahami bahwa RSHB tidak bertanggung jawab atas kehilangan

barang – barang pribadi dan berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
Saya tidak diperkenankan membawa barang – barang berharga ke
ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta
untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota
keluarga, RSHB menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di
tempat resmi ang telah disediakan RS.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang
diberlakukan oleh RSHB dan saya beserta keluarga bersedia untuk
mematuhinya, termasuk akan memenuhi jam berkunjung pasien sesuai
dengan aturan di RS.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu
memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi
keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan
mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta /
diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh RS.
V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit
memberi akses bagi : keluarga dan handai taulan serta orang – orang yang
akan membesuk saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang
tidak di ijinkan) : .................................
VI. INFORMASI BIAYA

Telp./Fax. : (0341) 880456
Form 5
Terbit tanggal:
9 September 2019
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan

yang dijelaskan oleh petugas RS.
TANDA TANGAN
Dengan ini tanda tangan di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah
membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum / General Consent.
Tanda Tangan : Tanggal:
Nama :
( wali jika pasien < 17 tahun )
Tanda Tangan : Tanggal:
Saksi :

Persetujuan Umum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Persetujuan Umum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT INDONESIA SEHAT WAL AFIAT

Alamat : Jalan Raya Indonesia Barat No. 88, Kota Malang

Pasien dan/wali hukum harus membaca, memahami dan mengisi

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN

Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memahami bahwa RSHB tidak bertanggung jawab atas kehilangan

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan

Tanda Tangan : Tanggal:

Tanda Tangan : Tanggal:

Anda mungkin juga menyukai