RUMAH SAKIT KURNIA

KULON PROGO
Jln. Brigjen Katamso N0. 69, Wates, Kulon Progo55664
Telp. 0254-232648 Fax. 0254-8235050
E-mail : info2@rskurnia.co.id

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

Selaku Pasien RS Kurnia Kulon Progo dengan menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Kurnia Kulon Progo sebagai
pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan
dapat meliputi tetapi tidak terbatas pada pemeriksaan X-ray/radiologi, tes darah,
perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi
(contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk
prosedur/tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko
tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya
sendiri.Saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Kurnia Kulon Progo
atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk Diagnosis,
hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan
medis, Rumah Sakit Kurnia Kulon Progo akan menjamin kerahasiaannya.
 Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya
kepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai

penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien “ di
Rumah Sakit Kurnia Kulon Progo melalui Leaflet dan banner yang diediakan oleh
petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit Kurnia Kulon Progo tidak bertanggung
jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke
Rumah Sakit.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya Tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang
rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa
pulang uang atau perhiasan.
Bila tidak ada anggota keluarga, RS menyediakan tempat penitipan barang milik
pasien di tempat resmi yang telah disediakan RS.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh
Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan
mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Rumah Sakit,
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai
tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien,
setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya di luar jam berkunjung,
bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya
Saya memahami tidak boleh membawa barang berharga yang tidak diperlukan,
jika saya membawanya maka RS Kurnia Kulon Progo tidak bertanggung jawab
terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.
V. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit, tentang cara pembayaran selama dirawat di
rumah sakit, baik sebagai pasien umum, Asuransi maupun jaminan perusahaan, saya
memberi wewenang penuh kepada RS Kurnia Kulon Progo untuk memberi tagihan
dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan, dan apabila pihak
asuransi tidak membayar penuh, maka selisih dari pembiayaan akan menjadi
tanggung jawab saya sepenuhnya

TANDA TANGAN

SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang
terdapat pada formulir ini dan menandatangani dengan sadar, tanpa paksaan dan
tekanan dari Pihak manapun.
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah memahami
setiap item pada Persetujuan Umum (General Consent) dan bersedia untuk tanda
tangan di tempat yang di sediakan.

Tanda Tangan dan Nama

(wali jika pasien < 18 tahun) Tanggal/Jam

Tanda Tangan dan Nama

Saksi Tanggal/Jam