RM 1B

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AWA’AI
Alamat : Desa Hilimbosi Kecamatan Sitolu Ori

PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI

INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No Telp :

Selaku pasien atau wali hukum UPTD PUSKESMAS AWA’AI dengan menyatakan persetujuan:

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

 Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis. saya
mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik
dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian
profesional mereka.
 Saya menyetujui perawatan di UPTD PUSKESMAS AWA’AI sebagai pasien rawat jalan atau
rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis pengobatan dapat meliputi pemeriksaan
EKG, x-ray/radiologi, tes darah/laboratorium, perawatan rutin dan prosedur pemberian obat
seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan
fisik), serta tindakan kedokteran yang dilakukan dalam keadaan gawat darurat untuk
menyelamatkan jiwa pasien dan/atau mencegah kecacatan.
 Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan prosedur/tindakan invansif
(misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
 Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui
bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan
apapun yang dilakukan kepada saya.
 Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan
(termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat.
 Saya mengerti dan memahami bahwa memiliki hak untuk persetujuan, atau menolak
persetujuan, untuk setiap prosedur/terapi.
 Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis rumah sakit yang bukan petugas, tetapi
petugas lain yang telah diberikan hak untuk menggunakan hak fasilitas untuk perawatan
dan pengobatan pasien.
 Jika diperlukan UPTD PUSKESMAS AWA’AI, saya akan berpartisipasi dalam pemilihan dokter
yang akan bertanggungjawab untuk perawatan saya selama saya dalam perawatan di UPTD
PUSKESMAS AWA’AI.
 Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya
memahami dan menyadari bahwa RSUD Gunungsitoli atau dokter tidak bertanggung jawab
atas hasil yang merugikan saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

 Saya memahami informasi yang ada dalam diri saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium
dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, RSUD Gunungsitoli
akan menjamin kerahasiaannya.
 Saya memberi wewenang kepada RSUD Gunungsitoli untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
1. _______________________________________
2. _______________________________________

III. HAK DAN TANGGUNGJAWAB PASIEN

 Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit dan dalam
hal perawatan medis rencana pengobatan. Saya telah mendapat “Hak dan Kewajiban Pasien”
di UPTD PUSKESMAS AWA’AI melalui leaflet/banner yang telah di sediakan petugas.
 Saya memahami bahwa UPTD PUSKESMAS AWA’AI tidak bertanggungjawab atas semua
kehilangan barang-barang yang saya miliki, dan apabila sya membutuhkan maka saya dapat
menitipkan barang-barang saya kepada UPTD PUSKESMAS AWA’AI.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

 Saya tidak diperkenankan membawa barang-barang berharga keruang rawat inap. Jika ada
anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan.
 Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang berlaku di UPTD PUSKESMAS
AWA’AI dan saya beserta keluarga bersedia mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan peraturan di UPTD PUSKESMAS AWA’AI.
 Anggota keluarga saya yang menunggu bersedia untuk diperiksa identitasnya dan memakai
katu tanda khusus yang di berikan oleh UPTD PUSKESMAS AWA’AI dan demi keamanan
seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam
berkunjung bersedia untuk diperiksa identitasnya.

V. PRIVASI
 Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) UPTD PUSKESMAS AWA’AI
memberi akses kepada keluarga dan handaitaulan seta orang-orang yang akan mengunjungi
saya.
 Saya menginginkan / tidak privasi khusus (coret salah satu). Sebutkan jika ada permintaan
privasi khusus __________________________________________________________________________

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami informasi tentang biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
petugas UPTD PUSKESMAS AWA’AI.

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami poin-poin persetujuan umum/General Consent.

Awa’ai, tanggal___________________________, Pukul_________WIB

Tanda tangan dan Nama :

(Wali jika Pasien < 18 Tahun)

Tanda tangan dan Nama :

Saksi (Keluarga Pasien)

Tanda tangan dan Nama :

Saksi (Petugas UPTD PUSKESMAS AWA’AI)

 RM 1C

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AWA’AI
Alamat : Desa Hilimbosi Kecamatan Sitolu Ori

LEMBAR KONFIRMASI STATUS PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur / Jenis Kelamin :

Alamat / Tempat Tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa : saya sendiri * /Suami * / Istri * /Anak * /Ayah * /Ibu * saya
dengan :

Nama Jelas :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :

Nomor Rekam Medis

1. Adalah benar dirawat sebagai pasien * UMUM, JKN (PNS / PBI / TNI / POLRI / X-
JAMSOSTEK / DLL), CALON PESERTA JKN.
Catatan :
a. Jika pasien adalah peserta JKN (PNS / PBI / TNI / POLRI / X-JAMSOSTEK / DLL) harus
membawa Kartu Peserta. Khusus PBI melampirkan Kartu Keluarga dan KTP dan
diselesaikan dalam kurun waktu 3 (Tiga) hari terhitung sejak pasien dirawat.
b. Khusus pasien yang berkeinginan menjadi peserta JKN (Calon Peserta JKN), diberikan
kesempatan untuk melakukan pendaftran dan pembayaran iuran serta menunjukan
Nomor Identitas Peserta JKN selambat-lambatnya 3 (tiga) hari terhitung sejak pasien
dirawat atau sebelum pasien pulang (apabila pasien dirawat kurang dari 3 hari).
2. Jika pada hari ke-4 (empat) dan seterusnya pasien (peserta JKN/Calon Peserta JKN) tidak
mengurus kartu serta tidak melapor ke BPJS Center untuk pencetakan Surat Eligibilitas
Peserta (SEP), maka pasien bersedia diberlakukan sebagai pasien UMUM.
3. Saya telah memahami dan akan mematuhi peraturan tentang Pedoman Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
28 tahun 2014 yang berlaku di UPTD Puskesmas Awa’ai.

Awa’ai, 20

Petugas Keluarga Pasien Yang Membuat Pernyataan,

UPTD Puskesmas Aw’ai

(__________________________) (_____________________) (____________________________)