FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA RUMAH SAKIT :

ALAMAT RUMAH SAKIT :
TANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI SURVEIOR :

REKAM MEDIS : I II III IV V

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

PERSETUJUAN (CONSENT)
Total
STD Dokumen yang diminta Y T TD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD
Y/T
HPK 5 Persetujuan Umum
HPK 5.2 Persetujuan operasi dan tindakan invasif
 PERSETUJUAN (CONSENT)
Persetujuan Anestesi dan sedasi
Persetujuan transfuse darah danp roduk darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko
tinggi
HPK 6.4 Persetujuan riset,
penyelidikandanpercobaanklinik
PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi alternative
PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif
operasi

ASESMEN
Total
STD Dokumen yang diminta Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD
Y/T
AP 4 Kebutuhan medis pasien
Kebutuhan keperawatan pasien
AP 1.2 Asesmen medis selama 24 jam, untuk penyakit
akut di update jika berumur lebih dari 30 hari ,
dan penyakit kronis di update jika berumur lebih
dari 90 hari
Asesmen keperawatan selama 24 jam
 TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN
Total
STD Dokumen yang diminta Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD
Y/T
AP 2.1 Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk dirawat
AP1.5.1 Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi
AP1.4 Asesmengizidan status fungsional
AP1.5 Asesmen nyeri saat masuk
AP1.6 Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akanmeninggal
AP 1.6 Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi, pendengaran, mata, dll)
AP 4 Asesmen awal untuk rencana keluar/ pemulangan pasien dari rumah sakit
AP 2.1 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (SOAP)
PAP 2.1 Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien terintegrasi dengan
sasaran Ukurankeberhasilandarirencanaasuhan
PAP 2.1 Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien dievaluasi berkala dan
dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi
harianolehDPJP
PPRA 4 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penggunaan antibiotic
sebagai terapidan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien
MKE 8 Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga, rencana edukasi
PAB.3.2 Asesmen prasedasi (moderat dan dalam)
Monitoring selama sedasi
 TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN
Total
STD Dokumen yang diminta Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD
Y/T

Kriteria sadar kembali

PAB.4 Asesmen pra anestesi dan pra-induksi
PKPO Daftar obat yang diminum sebelum dirawat (riwayat pasien makan obat)
6.2
PKPO 4 Daftar obat yang diberikan dalam satu daftar
PKPO 7 Efekobat yang tidak diharapkan (adverse effect)
PKPO Verifikasi 5 benarobat biasa rawa tinap
5.1.
PKPO 6.1 Double checking pemberian obat yang perlu diwaspadai (high alert )
MKE 8 Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan, bahasa
c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien menerima informasi Rencana edukasi
MKE Bukti pemberian Edukasi dan kolaboratif
11,12
Verifikasi edukasi
Bukti edukasi lanjutan (dirumah)
MIRM Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data
13.3
 TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN
Total
STD Dokumen yang diminta Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD
Y/T
ARK Pencatatan setiap keterlambatan tindakan
1.1.3
ARK2.1 Rencana asuhan pada pasien
ARK4.2 Ringkasan pasien pulang memuat sebagai berikut:
a. Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama, sekunder bila ada)
b. Temuan fisik pentingdan lainnya
c. Tindakan diagnostic dan prosedur yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang
e. Instruksi tindaklanjut (follow-up)
ARK.5.2 Rekam medic pasien dirujuk memuat:
a. Nama rumahsakit yang menerima dan
Nama orang yang menyetujui menerima
b. Alasanpasiendirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status pasien
SKP 2 TBAK /Read Back
a. Tulislengkap ( isi perintah, tgl,jam )
b. Nama & TT penerima perintah
c. Baca ulang
d. KonfirmasiPemberi perintah ( Nama dan TT )
 TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN
Total
STD Dokumen yang diminta Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD
Y/T
SKP 4 Penandaan lokasi operasi ( site marking )
SKP 4,1 a. Sign-in ( isi, TT dan nama )
b. Time out ( isi, TT dan nama )
c. Sign-out ( isi , TT dan nama )
SKP 6 a. Asesmen awal risiko jatuh
b. Asesmen ulang risiko jatuh ( perubahan kondisi )
c. Langkah langkah pencegahan

IPKP 5 Bukti verifikasi oleh DPJP terhadap SOAP oleh PPDS

EP 4