DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL BANJARMASIN
JL. PRAMUKA KM.6 KOMP. SATELIT PERMAI TELP. 0511-3272570 Kota Banjarmasin
Nama :
No RM :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :
Tanggal :
Petugas perujuk
......................................................
.