PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALISAT
Jl. M. Arifin No. 3 Kalisat Telp. 0331 593096

FORMAT MONITORING SELAMA RUJUKAN

NOMER REKAM MEDIS :

NAMA :
TANGGAL LAHIR / UMU :
ALAMAT :
DIAGNOSA :

TANGGAL / KELUHAN PASIEN / TANDA – TANDA PENGOBATAN /

JAM PEMERIKSAAN FISIK VITAL TINDAKAN

Petugas Pendamping Rujukan

......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALISAT
Jl. M. Arifin No. 3 Kalisat Telp. 0331 593096

CEK LIST SELAMA RUJUKAN

NAMA :

TANGGAL LAHIR / UMUR :

ALAMAT :

DIAGNOSA :

NO KELENGKAPAN RUJUKAN ADA TIDAK ADA

1. TRANPORTASI RUJUKAN
2. PETUGAS YANG MENDAMPINGI
3. KELUARGA YANG MENDAMPINGI
4. SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN
5. FORM RUJUKAN, SURAT SWAB,
RESUME KLINIS.
6. MENGHUBUNGI RS TELP/VIA WA
DAN MENGISI APLIKASI SISRUTE.
7. OBAT – OBATAN :
a.
b.
c.
d.
dst…….