DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN
Alamat: Jl. Raya Cijulang No. 93 Cikembulan – Pangandaran 46365
Tlp. (0265) 630 063 / Email: pkm.cikembulan@gmail.com
FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL
Nama :
Umur :
Alamat :
No RM :
Jenis kasus/ Diagnosa :
Nama obat yang digunakan
Dosis
Cara pemakaian
Monitoring
Tanda vital
Waktu Tanggal Jam
Kesadaran Tensi Nadi RR Suhu
Sebelum
anastesi
Selama
anastesi
Setelah
anastesi
Cikembulan, ………………………….
Asisten Operator
(………………………………..……..) (………………………………..……..)