Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN
Alamat: Jl. Raya Cijulang No. 93 Cikembulan – Pangandaran 46365
Tlp. (0265) 630 063 / Email: pkm.cikembulan@gmail.com

FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL

Nama :
Umur :
Alamat :
No RM :
Jenis kasus/ Diagnosa :
Nama obat yang digunakan
Dosis
Cara pemakaian
Monitoring
Tanda vital
Waktu Tanggal Jam
Kesadaran Tensi Nadi RR Suhu
Sebelum
anastesi
Selama
anastesi
Setelah
anastesi

Cikembulan, ………………………….
Asisten Operator

(………………………………..……..) (………………………………..……..)

Anda mungkin juga menyukai