Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA DUMAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. GATOTO SUBROTO KM.8 KEL.MEKAR SARI
Email : Pusk.bkk@gmail.com

MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

RS Rujukan :

Petugas yang merujuk : Paramedis :

Sopir :

Nama Pasien :

Umur :

Alamat :

Jenis Jaminan Kesehatan : BPJS/JPKM/UMUM/KIS, Nomor :...................

Diagnosa :

Kondisi Pasien/ Monitoring :

Tanda-Tanda Vital
No Hari/tanggal Jam Ket
TD HR RR T

Petugas Monitoring

..............................

Anda mungkin juga menyukai