DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. GATOTO SUBROTO KM.8 KEL.MEKAR SARI
Email : Pusk.bkk@gmail.com
RS Rujukan :
Sopir :
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Tanda-Tanda Vital
No Hari/tanggal Jam Ket
TD HR RR T
Petugas Monitoring
..............................