DAFTAR PENERIMAAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PUSKESMAS : Dangkalan
RUANGAN :
BULAN :
Tarif
No. Tanggal Jenis Pelayanan Ket.
Jasa sarana Jasa Pelayanan Jumlah Bruto

JUMLAH

Telah diterima oleh : Dangkalan,………………………………….2017

Bendahara PAD Penanggung jawab .............
UPTD Kesehatan Dangkalan UPTD Kesehatan Dangkalan

MISRIANTI J. ATISNA, SKM ..................................................

Nip. 19891130 201504 2 001

Mengetahui :
Kepala UPTD Kesehatan Dangkalan

RAHMAT ABD. KARIM

Nip. 19740810 199503 1 006
 DAFTAR PENERIMAAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PUSKESMAS :
BULAN :

Tarif
No. Tanggal Jenis Pelayanan Jumlah Bruto Ket.
Jasa sarana Jasa Pelayanan

JUMLAH

Dangkalan,..................................................2021
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Banggai Timur Raya

HASBUN TAMBONG,Ssi.,Apt
Nip. 19720404 201101 1 001
 DAFTAR PENERIMAAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN POLIKLINIK
BANGGAI TIMUR RAYA

RUANGAN :
BULAN :
Tarif
No. Tanggal NAMA PASIEN JENIS PELAYANAN
Jasa sarana Jasa Pelayanan Jumlah Bruto

JUMLAH

Telah diterima oleh : Dangkalan,………………………………….2022

Bendahara PAD Penanggung jawab .............
UPTD Kesehatan Dangkalan UPTD Puskesmas Banggai Timur Raya

MISRIANTI J. ATISNA, SKM ..................................................

Nip. 19891130 201504 2 001