Penjaringan Kesehatan Tradisional

DAFTAR No. Kode :

TILIK Terbitan :
No.Revisi :
Tgl.Mulai :
Berlaku
Pemerintah Halaman :
Kab. Bintan UPTD Puskesmas
Kuala Sempang
Ditetapkan : Kepala UPTD. Puskesmas
Kuala Sempang

SYAFRIMAN, SKM
NIP. 19720902 199703 1
007

Unit : .....................................................................................................

Nama Petugas : .....................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : .....................................................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menentukan tempat/waktu

2 Apakah Petugas menyampaikan undangan ke desa
3 Apakah Petugas menyiapkan sarana dan prasarana
4 Apakah Petugas menyiapkan peralatan di lokasi
5 Apakah Petugas memberikan salam dan memperkenalkan
diri
6 Apakah Petugas menyampaikan maksud dan tujuan
penjaringan
7 Apakah petugas menyampaikan materi penjaringan
8 Apakah petugas memberikan kesempatan kepada
masyarakat untuk menanyakan materi yang kurang
dipahami
9 Apakah petugas melakukan evaluasi terhadap materi yang
diberikan
10 Apakah petugas mencatat hasil kegiatan penyuluhan
11 Apakah petugas Membereskan sarana dan prasarana

Compliance rate (CR) : ..........................................%

......................................,...............
Pelaksana/Auditor

........................................
NIP : ...............................
 Penyuluhan Kesehatan Tradisional

DAFTAR No. Kode :

TILIK Terbitan :
No.Revisi :
Tgl.Mulai :
Berlaku
Pemerintah Halaman :
Kab. Bintan UPTD Puskesmas
Kuala Sempang
Ditetapkan : Kepala UPTD. Puskesmas
Kuala Sempang

SYAFRIMAN, SKM
NIP. 19720902 199703 1
007

Unit : .....................................................................................................

Nama Petugas : .....................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : .....................................................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menyiapkan materi penyuluhan yang akan

disampaikan
2 Apakah Petugas menentukan tempat/waktu
3 Apakah Petugas menyampaikan undangan ke desa
4 Apakah Petugas menyiapkan sarana dan prasarana
5 Apakah Petugas menyiapkan peralatan di lokasi
6 Apakah Petugas memberikan salam dan memperkenalkan
diri
7 Apakah Petugas menyampaikan maksud dan tujuan
penyuluhan
8 Apakah petugas menyampaikan materi penyuluhan
9 Apakah petugas memberikan kesempatan kepada
masyarakat untuk menanyakan materi yang kurang
dipahami
10 Apakah petugas melakukan evaluasi terhadap materi yang
diberikan
11 Apakah petugas mencatat hasil kegiatan penyuluhan
12 Apakah petugas Membereskan sarana dan prasarana

Compliance rate (CR) : ..........................................%

......................................,...............
Pelaksana/Auditor

........................................
NIP : ...............................
 Pembinaan Pelestarian Toga

DAFTAR No. Kode :

TILIK Terbitan :
No.Revisi :
Tgl.Mulai :
Berlaku
Pemerintah Halaman :
Kab. Bintan UPTD Puskesmas
Kuala Sempang
Ditetapkan : Kepala UPTD. Puskesmas
Kuala Sempang

SYAFRIMAN, SKM
NIP. 19720902 199703 1
007

Unit : .....................................................................................................

Nama Petugas : .....................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : .....................................................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas Batra menyiapkan balngko pembinaan toga

2 Apakah Petugas mengunjungi masyarakat yang memiliki Toga

3 Apakah Petugas melakukan wawancara tentang:
- Jenis Toga yang ada dan manfaatnya.
- Cara pembuatan manjadi ramuan obat.
- Cara membudidayakan toga yang ada.
- Kendala yang dihadapi

4 Apakah Petugas meberikan pembinaan dan memberikan saran

perbaikan.

5 Petugas melakukan pencatatan hasil kegiatan pembinaan dan

membuat laporan kegiatan.

Compliance rate (CR) : ..........................................%

......................................,...............
Pelaksana/Auditor

........................................
NIP : ...............................
 Pengobata Kesehatan Tradisional

(HATRA)
DAFTAR No. Kode :
TILIK Terbitan :
No.Revisi :
Tgl.Mulai :
Pemerintah Berlaku
Kab. Bintan Halaman : UPTD Puskesmas
Kuala Sempang
Ditetapkan : Kepala UPTD. Puskesmas
Kuala Sempang

SYAFRIMAN, SKM
NIP. 19720902 199703 1 007

Unit : .....................................................................................................

Nama Petugas : .....................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : .....................................................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas kesehatan melakukan penyusun rencana

kegiatan hatra
2 Apakah Petugas kesehatan melaksanakan kegiatan battra
3 Apakah Petugas kesehatan melakukan Pengawasan dan
pembinaan pengobatan tradisional
4 Apakah Petugas kesehatan memonitoring pelaksanaan kegiatan
hatra
5 Apakah Petugas kesehatan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan
hatra
6 Apakah Petugas kesehatan mengevaluasi capaian kinerja upaya
hatra
7 Apakah Petugas kesehatan mencatat dan melaporkan kegiatan
hatra
8 Apakah Petugas kesehatan melaksanakan koordinasi kerja
dengan lintas program dan lintas sector

Compliance rate (CR) : ..........................................%

......................................,...............
Pelaksana/Auditor

........................................
NIP : ...............................