KESEHATAN HAJI

No Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman :
Puskesmas Hj. Ilah Siti Harmilah, S.Kep., Ners
Sumedang NIP. 19670820 198803 2 008
Selatan

Unit : ................................................................................................................

NamaPetugas : ................................................................................................................

TanggalPelaksanaan : ................................................................................................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
1. Apakah petugas melakukan perencanaan program pel kes
Haji

2. Apakah petugas menyusun pedoman ,petunjuk pelaksanaan

,petunjuk teknis serta prosedur tetap Pel Kesehatan Haji
3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan kesehatan jemaah
calon haji
4. Apakah petugas melakukan pembinaan Kesehatan jemaah
calon haji
5. Apakah petugas melakukan pengendalian resiko

6 Apakah petugas melakukan fasilitasi program pel kes haji

7 Apakah petugas melakukan koordinasi dengan lintas

program ,lintas sektor ,calon jemaah haji
8 Apakah petugas melakukan pencatatan,pelaporan dan
evaluasi program kes haji.

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = ..

Sumedang, .. 2017

Pelaksana /Auditor

( . )