KEGIATAN HARIAN / LOGBOOK

NO NO REG HARI/TANGGAL JAM

ATAN HARIAN / LOGBOOK

KEGIATAN KETERANGAN

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas

Kecamatan Pontianak Utara

Windi Suhesti,SKM.ME
NIP.19750601 199603 2 002
 ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN DAN K

Puskesmas : Siantan Hilir Nama Klien :

Ruang : Poli Rawat Jalan Umur :
Tanggal : Alamat :
PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Data Subyektif :
□ Melaporkan rasa Mual / Muntah □ Bersihan jalan nafas tidak efektif
□ Melaporkan nyeri pada …………………….. □ Resiko Bersihan jalan nafas tidak efektif
□ Melaporkan BAB > 3x/hr □ Pola nafas tidak efektif
□ Melaporkan rasa sesak nafas □ Resiko / Aktual Gangguan pertukaran gas
□ Melaporkan rasa gatal □ Resiko perfusi serebral
□ Melaporkan rasa tidak nyaman □ Resiko /. Penurunan curah jantung
□ Melaporkan rasa pusing □ Nyeri : □ Akut □ kronis
□ melaporkan nyeri telan / batuk □ Nausea
□ Melaporkan demam □ Hipovolemi
□ Melaporkan luka □ Hipertermi
□ ……………………………………………….. □ Gangguan Integritas kulit
□ Pola nafas tidak efektif
Data Obyektif : □ Gangguan eliminasi urine
□ Tingkat Kesadaran : □ Ansietas
□ Nilai GCS : E M V □ Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif
□ TD: mmhg , N : x/mnt □ Resiko defisit nutrisi
□ RR : x/mnt □ Resiko intoleran aktivitas
□ suhu tubuh > 37◦c ( Temp: ◦c) □ Gangguan rasa nyaman
□ Pola nafas : □ sesak □ apneu □ ……………………………………………………………………
□ bradipnea □ takipneua □ ……………………………………………………………………
□ Bunyi nafas: Normal/ vaskuler / Whezing/ Ronchi
□ Skala nyeri :□ ringan □ sedang □ kuat RENCANA TINDAKAN
□ Menunjukan ekspresi kesakitan □ Manajemen jalan Nafas
□ akral: □ hangat □ dingin □ Manajemen asam basa
□ Wajah tampak pucat □ Suctioning jalan nafas
□ jejas/ luka didaerah: □ Promosi perfusi jaringan cerebral
□ Karekteristik luka: □ bersih □ kotor/infeksi □ Manajemen Nyeri
□ bersih terkontaminasi □ terkontaminasi □ manajemen shock
□ Kedalaman dan luas luka: stadium I / II / III / IV □ Monitoring tanda vital
□ penyebab luka : □ Manajemen lingkungan
□ Menunjukan ekspresi cemas / gelisah □ Manajemen Luka
□ Keluarga tampak cemas dan gelisah □ Pendidikan Kesehatan
□ Manajemen mual muntah
□ Manajemen nutrisi dan cairan
□ Manajemen koping individu / keluarga
Data penunjang :
□ Lab
□
N KEPERAWATAN RAWAT JALAN DAN KEGAWAT DARURATAN

NO RM :
L/P Diagnosa Medis:

GNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

Mandiri Subyektif
alan nafas tidak efektif □ Memonitoring TTV □ Klien mengatakan
rsihan jalan nafas tidak efektif □ Mengkaji karakteristik nyeri
s tidak efektif □ Mencatat adanya derajat dipsne
ktual Gangguan pertukaran gas Mengkaji tanda-tanda infeksi
rfusi serebral □ Membersihkan jalan nafas Obyektif
Penurunan curah jantung □ Mengatur posisi pasien □ Kondisi umum klien :
Akut □ kronis □ Mengobservasi adanya tanda-tanda □ Klien tampak rileks
sindrom kompartemen □ Klien memahami penkes
□ Melakukan suction yang diberikan
□ Memonitor intake dan output cairan □ Klien mampu melakukan
n Integritas kulit □ memberikan kompres hangat secara mandiri tekhnik yang
s tidak efektif □ Mengkaji karakteristik luka diajarkan
n eliminasi urine □ Melakukan perawatan Luka □ …………………………………………
□ Melakukan manajemen mual muntah □ ………………………………………..
en kesehatan keluarga tidak efektif □ melakukan pembidaia □ restrain
□ Menjahit luka
oleran aktivitas □ Melakukan komunikasi terapetik Analisa
n rasa nyaman □ Memfasilitasi lingkungan yang nyaman □ Masalah teratasi
……………………………………………………… dan aman bagi pasien □ Masalah teratasi sebagian
……………………………………………………… □ ……………………………………………………………… □ Masalah belum / tidak teratasi
PENKES
RENCANA TINDAKAN □ mengajarkan tekhnik relaksasi
en jalan Nafas □ Menjelaskan tentang kondisi dan Planing
en asam basa perawatan dirumah □ Kontrol ulang
g jalan nafas □ Memfasilitasi klien dan keluarga untuk Tanggal:
erfusi jaringan cerebral mengungkapkan perasaannya □ Dilanjutkan di ruang rawat inap
KOLABORASI / TINDAKAN LAIN □ Dirujuk ke
□ Memberikan O2 lt/mnt □ Stop intervensi
ng tanda vital □ Memberikan cairan IV/infus
en lingkungan □ memberikan obat sesuai intruksi :
□ oral Pelaksana
n Kesehatan □ injeksi
en mual muntah □ tropical
en nutrisi dan cairan □ supposituria
en koping individu / keluarga □ Kateter
□ Irigasi mata / telinga □ Ambil Karpal Eka Wahyuni, S.Kep.,Ners
□ Monitor EKG / Rekam EKG 19780624 200604 2 021
□ Nebulizer
ALUASI

mahami penkes

mpu melakukan
andiri tekhnik yang

……………………………
…………………………..

eratasi sebagian
belum / tidak teratasi

an di ruang rawat inap

aksana

ni, S.Kep.,Ners
200604 2 021