PEMERINTAH KABUPATEN PENGKAJIAN AWAL Label Identitas Pasien

SUKABUMI PASIEN RAWAT Nama :

BLUD UPTD PUSKESMAS JALAN Tgl. Lahir:
SURADE No. RM :
Jl. Raya Surade No.53 Surade Alamat :
43179 Telp: (0266)490123 ( DIISI OLEH No. HP :
E-mail : pkmsurade@gmail.com DOKTER ) Jenis Kelamin : ( ) L ()P
Tanggal Kunjungan : Klinik :
Jam : Alergi : ( ) Tidak ( ) Ya
Tanda – tanda vital : TD: / mmHg RR : x/mnt S: 0
C
HR : x/mnt Spo2 : % Skala Nyeri :
Anamnesa ( S ) :

Pemeriksaan Fisik ( O ) :
Gambar Depan Gambar Belakang

Diagnosa ( A ) :
Primer :

Sekunder :

Rencana ( P ) :
Pemeriksaan Diagnostik, Terapi :

Edukasi :

Penetapan Jenis Pelayanan

□ Preventif : □ Paliatif : □ Kuratif : □ Rehabilitatif :
Dirujuk ke :
( ) UGD ( ) Rawat Inap ( ) Lain-lain

Nama & Tanda tangan Dokter Nama & Tanda tangan Pasien/Keluarga

(……………………………………) (…………………………………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN PENGKAJIAN AWAL Label Identitas Pasien
SUKABUMI KEPERAWATAN Nama :
PPK BLUD PUSKESMAS PASIEN RAWAT Tgl. Lahir:
JALAN No. RM :
JAMPANGKULON
Alamat :
Jl. Raya Cikaso No.113 No. HP :
Jampangkulon ( DIISI OLEH Jenis Kelamin :( ) L ( ) P
43178 Telp: (0266)491038 PERAWAT )
Unit : ……………………………….. Tanggal :……………………..Jam................WIB
Form Isian PERAWAT □ Auto anamnesis □ Heteroanamnesis dengan :
1. Keluhan Utama : ………………………………. 8. ASESMENT NYERI ( untuk pasien dewasa atau
2. Riwayat Kesehatan Sekarang: anak yang mampu berkomunikasi)
…………………………………………………. Apakah pasien merasakan nyeri ?
3. Riwayat Kesehatan Dahulu :………… □ Ya □ Tidak
□ Hipertensi □ Hepatitis Pencetus :……………………………………….
□ Diabetes □ TB Paru Kualitas : □ Tekanan □ Terbakar
□ Opname di Rs……..x □ Jantung □ Melilit □ Tertusuk
□ Lain-lain….............□ Ginjal □ Diiris □ Mencengkeram
4. Riwayat Alergi □ Ada □ Tidak Lokasi : ………………………………………..
5. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran ( Khusus Skala............................( Berdasarkan skala nyeri )
Pasien Anak )
□ spontan □ operasi □ di Rumah Sakit
□ cukup bulan □ kurang bulan
□ BB Lahir….......gram
□ panjang badan lahir…...........cm
Riwayat Imunisasi Dasar : □ BCG
□ Hepatitis □DPT □ campak □ Polio
□ Lanjutan:…………………….. Waktu : □ Intermitten
Kebiasaan : Rokok □ Ya □ Tidak □ Hilang timbul
Alkohol □ Ya □ Tidak Obat
tidur □ Ya □ Tidak Olahraga □ Ya 9. ASESMENT RESIKO JATUH ( Get Up AND GO )
□ Tidak a. Perhatikan Cara Berjalan Pasien Saat Akan Duduk
6. Tanda Vital di Kursi. Apakah Pasien Tampak Tidak Seimbang
Tensi : mmHg Nadi : x/mnt RR ( Sempoyongan / Limbung )
: x/mnt TB : cm □ Ya □ Tidak
Suhu : 0
C BB : kg b. Apakah Pasien Memegang Pinggiran Kursi
7. Riwayat Psikososial & Pengetahuan Atau Meja Atau Benda Lain Sebagai Penopang
Pengetahuan tentang penyakit ini : Saat Akan Duduk?
□ Tidak tahu □ Tahu Perawatan / □ Ya □ Tidak
Tindakan yang dilakukan :
□ Tidak mengerti □ Mengerti No Kegiatan Penilaian
Adakah keyakinan / pantangan ?
□ Tidak ada □ Ada 1. Tidak Beresiko Tidak ditemukan point A
Jelaskan : dan B2
Kendala Komunikasi : □ Tdk ada □ Ada Jelaskan : 2. Resiko Rendah Ditemukan pada salah satu
Yang merawat dirumah : □ Tdk ada □Ada Jelaskan : point A atau B
3. Resiko Tinggi Ditemukan point A dan B

ANALISA MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN

□Bersihan jalan nafas tidak efektif □Menganjurkan pasien untuk minum obat teratur
□Perubahan nutrisi kurang / lebih □Menganjurkan pasien untuk makan teratur
□Keseimbangan cairan & elektrolit □Menganjurkan pasien untuk minum hangat
□Gangguan komunikasi verbal □Menganjurkan pasien untuk minum lebih kurang 8 gelas
□Pola nafas tidak efektif □Menganjurkan pasien untuk tidak minum dingin
□Resiko infeksi / sepsis □Menganjurkan pasien untuk membatasi minum
□Gangguan integritas kulit / jaringan □Menganjurkan pasien untuk cukup istirahat
□Gangguan pola tidur □Menganjurkan pasien untuk control teratur sebelum obat
□Nyeri habis
□Intoleransi aktifitas □Membatasi pasien untuk membatasi aktifitas
□Konstipasi / diare □………………………………………………………………….
□Cemas
□Hipertermi / hipotermi
□Lain-lain………………
Perawat yang melakukan pengkajian

(……………………………………….)
Nama dan Tanda Tangan
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN No RM :
TERINTEGRASI Nama :
RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
BLUD UPTD PUSKESMAS SURADE Umur :
JL.Raya Surade No. 53 Surade 43179 Telp: (0266)490123 Jenis Kelamin : □L □P
E-mail : pkmsurade@gmail.com
Tulislah dengan huruf cetak. Jelas terbaca, cantumkan nama unit kerja diawal catatan, beri nama jelas dan
paraf akhir catatan
Format pencatatan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya dalam bentuk SOAP
Tgl & Tanda –tanda Vital Tenaga Medis Tenaga Kesehatan
Jam ( diisi oleh perawat atau dokter ) Mulai menulis disini lainnya
Mulai menulis disini

Tensi : mm/Hg
Nadi : x/mnt
Suhu : 0
C
Resp : x/mnt
Nyeri :

Tensi : mm/Hg
Nadi : x/mnt
Suhu : 0
C
Resp : x/mnt
Nyeri :

Tensi : mm/Hg
Nadi : x/mnt
Suhu : 0
C
Resp : x/mnt
Nyeri :

Tensi : mm/Hg
Nadi : x/mnt
Suhu : 0
C
Resp : x/mnt
Nyeri :
 ASSESMENT KEPERAWATAN GAWAT DARURAT No. RM :
PPK BLUD UPTD PUSKESMAS Nama :
JAMPANGKULON Tgl Lahir :
JL.RAYA CIKASO NO 113, 43178 Umur :
NO.TELP (0266) 491038 Jenis Kelamin : ( )L ( )P

Assesment harus diisi maksimal 2 jam setelah pasien masuk Instalasi Gawat Darurat
Triase □ ATS 1 □ ATS 2 □ ATS 3 □ ATS 4 □ ATS 5
Tanggal : Jam Masuk Puskesmas : Jam Pengkajian :
Alasan Kunjungan :
Skrining Nyeri : □ Ya □ Tidak □ Akut □ Kronis

Skala………. Durasi……… Lokasi………….

Skrining Resiko Jatuh : Get Up and Go : □ Ya

□ Tidak
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
Skrining Risiko Nutrisi : BB………kg TB….................cm LILA…...................cm
( Jika tidak diukur BB dan TB Langsung diukur LILA )
Inisial Skrining Ya
Tidak
1. LILA : Hijau > 12,5 Kuning : 11,5 – 12,5 Merah < 11,5
2. Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir
3. Mengurangi intake makanan ( diet ) dalam seminggu terakhir
4. Pasien menderita penyakit serius( contoh sedang pengobatan serius)
PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN RENCANA
A. AIRWAY □ Penurunan Curah Jantung A. MANDIRI
□ Bebas □ Spasme □ Stridor □ Perfusi jaringan perifer tidak □ Head tild □ Chin lift □ Jawtrust
□ Sumbatan □ Snoring □ Gurgling efektif □ Posisikan pasien…………………
B. BREATHING □ Perfusi jaringan serebral tidak □ kaji airway, breathing,
□ Apnoe □ Dipsnoe □ Ronchi efektif circulation,dan disability
□ Bronchial □Wheezing □ Bradipnoe □ Gangguan ventilasi spontan □ Kaji tanda – tanda vital
□ Vesikuler □ Ortopnoe □ Retraksi □ Bersihan jalan nafas tidak efektif □Kaji nyeri
Dada □ Pola nafas tidak efektif □ Kaji tingkat kecemasan /
□ Pernafasan Cuping Hidung □ Gangguan pertukaran gas ansietas
□ Penggunaan Otot Bantu Nafas □ Nyeri akut □ Lakukan resusitasi jantung paru
□ Penggunaan Alat Bantu Nafas □ Nyeri kronik □ Lakukan penghisapan secret
C. CIRCULATION □ Kekurangan volume cairan □ Lakukan perawatan luka
□ Pucat □ Cyanosis □ Kelebihan volume cairan □ Pantau Intake – Output Cairan
Pendarahan..........................cc □ Mual □ Pasang restrain (BIla diperlukan)
Luka Bakar ……..% Grade……….. □ Hipertermia □ Beri minum air hangat
Nadi : □ Teratur □ Tidak Teratur □ Hipotermia □ Libatkan keluarga dalam
□ Kuat □ Lemah □ Kerusakan integritas kulit perencanaan
CRT : □ < 2 dtk □ > 2 dtk □ Diare □ Manajemen nyeri
Akral : □ Hangat □ Dingin □ Konstipasi □ ……………………………………..
Mukosa : □ Kering □ Lembab □ Ansietas □ ……………………………………..
Turgor : □ Cepat □ Lambat □ Kurang pengetahuan □ ……………………………………..
Edema : □ Tidak □ Ada…………. □ Hiperglikemia B. KOLABORATIF
D. DISABILITY □ Hipoglikemia □ Berikan oksigen
Kesadaran : □ Resiko injury □ Beri terapi
□ Composmentis □ Somnolen □……………………………….......... □ Lakukan EKG
□ Sopor □ Coma □ DOA □ ……………………………………. □ Pasang Oropharingeal tube
GCS : E…….. V……… M……… □ ……………………………………. □ Pasang intravena line
Pupil : diameter ……./…….. □…………………………………….. □ Pasang cateter urine
□ Isokor □ Anisokor □ ……………………………………. □ Heacting Superfisial
□ Miosis □ Midriasis □ Pemeriksaan laboratorium
Reflex Cahaya □ ……………………………………..
□ Negatif □ Positif □ ……………………………………..
Kekuatan Otot □ ……………………………………..
□ Ekstremitas Atas……../…….. C. PENDIDIKAN KESEHATAN
□ Ekstremitas Bawah……./……. □ Teknik relaksasi dan distraksi
E. EKSPOSURE Jam Selesai : □ Tujuan dan prosedur tindakan
□ Pulnus Eksoriasis □ Contusio Perawat yang assessment □ ……………………………………..
□ Ptekie Ekimosis □ Dislokasi □ ……………………………………..
F. PSIKOSOSIAL EKONOMI □ ……………………………………..
Hubungan dengan anggota □ ……………………………………..
keluarga:
□ Baik □ Tidak Baik
Status Psikologis
□ Cemas □ Marah □ Sedih
□ Tenang □ Takut (……………………………)
Status Sosial Ekonomi Nama Jelas & Tanda Tangan
□ Bekerja □ Tidak
Cara Bayar : □ Tunai □ BPJS
 INSTALASI GAWAT DARURAT
PPK BLUD UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
JL.RAYA CIKASO NO 113 JAMPANGKULON 43178
NO.TELP (0266) 491038

NO. Rm :
Nama :
Tanggal Lahir : Umur :
Alamat : No. :
Handphone
Pendidikan : Pekerjaan :
Status Perkawinan : Agama :
Jenis Pasien : □ Umum □ BPJS Jenis Kelamin : □L □P
Nama Penanggungjawab :
Alamat :
Hubungan dengan Pasien : □ Ayah □ Ibu □ Suami □ Istri □ Anak □ Lainnya
Tanggal Daftar : □ Jam daftar : WIB □ Jam Perikasa : WIB
Cara Pasien Datang : □ Datang Sendiri □ Di antar □ Kendaran Pribadi/ Umum □ Ambulan
TRIASE ATS 1 <5 Menit ATS 2 < 10 Menit ATS 3 30 Menit ATS 4 60 ATS 5 120
Menit Menit
Survey Primer Resusitasi Emergency Urgensi Non Urgensi False
Emergency
Jalan Nafas Sumbatan □ Gangguan Berat □ Gangguan Sedang □ Gangguan Bebas □
Ringan □

Pernapasan Henti Nafas □ Gangguan Berat □ Gangguan Sedang □ Gangguan Frek Nafas
Frekwensi SPO2 < 90 % □ Spo2 90-95 % □ Ringan □ 16-20 □
<10x/menit □ Frek Nafas > 32 □ Frek Nafas 24 -32 □ Spo2 >90 % □
SPO2 □
Sirkulasi Henti Jantung □
Nadi Lemah < 50 Frek Nadi 120-150 □
Nadi tdk Teraba □
Atau > 150 □
Tensi Tdk Terukur
Tensi < 80 mmhg □
Akral Dingin □
Akral Dingin □
CRT >2 Detik □
Nilai GCS / PCS : …………………....( E =…………………………………… V =……………………….... M =...................................)
Skrining Nyeri :
Nyeri : □ Tidak □ Ya Skala :

Lokasi : Durasi :

Ringan Sedang Berat

Death On Arrival ( DOA ) Sumber Informasi : □ Auto Anamnesis □ Hetero Anamnesis Skrining Resiko Jatuh :
□ Tanda kehidupan ( - ) Status Psikologis : □ Tenang □ Gelisah ( Get Up And Go )
□ Denyut nadi ( - ) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Ya □ Tidak
□ Reflex cahaya ( - ) Tekanan Darah :……mmHg Nadi :… x/mnt Nafas :…x/mnt Status Alergi :
□ EKG asystole Suhu : …….0C Spo2.............% □ Tidak
Jam DOA......................WIB BB :………Kg TB.................cm □ Ada :……………………….
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Obat-Obat Yang di Konsumsi :

Pemeriksaan Fisik : Normal Di Temukan Kelainan :

Kepala / Head
Mata / Eye
Leher / Neck
Dada / Chest
Perut / Abdomen
Anggota Gerak /
Ekstremitas atas
Anggota Gerak /
Ekstremitas Bawah
Kemaluan / Genitalia
Anus / Rectum
 INSTALASI GAWAT DARURAT
PPK BLUD UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
JL.RAYA CIKASO NO 113 JAMPANGKULON 43178
NO.TELP (0266) 491038

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosa Kerja :

Diagnosa Banding :

Planning ( Pengobatan / Rencana Tindakan ) :

Tindakan Medis………………………………………………………………………..........................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………

□ Dikerjakan Sendiri □ Didelegasikan Kepada :………………………………….

Pemberi Delegasi Penerima Delegasi

(………………………….) (………………………….)
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan
□ Diijinkan Pulang □ Kontrol : □ Poli Umum □ Poli Lansia □ IGD Tanggal :……/……./…………
□ Pulang Atas Permintaan Sendiri
□ Dirujuk Ke RS
□ Transportasi Pulang : □ Kendaraan Pribadi □ Ambulan Puskesmas Surade □ Lainnya……………………
□ Pendidikan Kesehatan Pasien Pulang : □ Makan / minum obat teratur □ Jaga Kebersihan Luka □ Diet
□ Lain – lain……………………………………………………………………………………………………………

KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD

Jam....................................................WIB
Keadaan Umum :………………………
GCS :………E =……….V =………M =…………Tekanan Darah :………mmHg Suhu...........C
Frek Nadi :………x/mnt Respirasi :…………….x/mnt Spo2.................%

Tanggal :……/……./………. Jam...................WIB

Dokter IGD

(………………………………)
Nama Jelas & Tanda Tangan