Alamat : L/P
Risiko Jatuh Berjalan normal, tidak Jalan sempoyongan, pusing Jalan merambat, tidak
memerlukan alat bantu kuat berdiri
Nyeri dada kiri tembus
Nyeri Dada Tidak ada Ada (Tingkat sedang) punggung
Skala Nyeri
Tanggal :
PUSKESMAS NGAJUM
“Ceria & Melayani sepenuh hati” Jam :
Alamat : L/P
Risiko Jatuh Berjalan normal, tidak Jalan sempoyongan, pusing Jalan merambat, tidak
memerlukan alat bantu kuat berdiri
Nyeri dada kiri tembus
Nyeri Dada Tidak ada Ada (Tingkat sedang) punggung
Skala Nyeri
1. Isi kolom tanggal dan jam sesuai dengan tanggal dan jam dilakukannya skrining pasien
2. Isi kolom nama pasien dan nama ibu kandung sesuai dengan identitas pasien
3. Isi kolom tanggal lahir/usia sesuai dengan tanggal lahir pasien, jika pasien tidak membawa
tanda pengenal (KTP) atau tidak tahu atau lupa maka isi usia pasien
4. Pilih jenis kelamin dengan cara lingkari salah satu L atau P sesuai dengan jenis kelamin
pasien
Pada kolom kriteria skrining dibagi menjadi 3 (kiri, tengah dan kanan)
5. Isi kolom kesadaran dan pernafasan sesuai dengan hasil skrining visual dan verbal
terhadap kondisi pasien
6. Isi kolom risiko jatuh sesuai hasil skrining terhadap pasien dengan kriteria skoring
pengkajian ulang
a. Risiko Rendah : tidak ada riwayat jatuh, tidak menggunakan alat batu untuk jalan/berdiri
(tongkat/kruk), gaya berjalan normal, status mental baik
b. Risiko Sedang : tidak ada riwayat jatuh, ada keluhan pusing+, badan terasa berat, gaya
berjalan lemah (merasa sempoyongan/nggelier),
c. Risiko Tinggi : ada riwayat jatuh, jalan merambat cenderung mencari pegangan, tidak
ada alat bantu, gaya berjalan terganggu, pusing +++, vertigo/sempoyongan ++
7. Isi kolom nyeri dada. Tanyakan ke pasien sesuai dengan pilihan kolom yang ada dan isi
sesuai dengan hasil skrining yang ditemukan.
8. Berikan gambar skala nyeri (wongbaker) kepada pasien, tanyakan ke pasien seberapa
tingkat rasa nyeri yang dirasakannya jika diukur dengan gambar tersebut. Kemudian berikan
tanda centang () dibawah angka pada gambar skala nyeri sesuai dengan pilihan pasien.