RSU Karya Husada RM:02a

Jl. Merdeka No.12-18 Perdagangan Nama :

Telp.: 062-2697025 Tgl. Lahir: L/P
Email: rumahsakit_karyahusada@yahoo.co.id No. RM :

LEMBAR SKRINING
Nama Pasien : Tgl. Lahir : Jenis Kelamin :
Laki-laki Perempuan

Sadar Penuh Tampak mengantuk/gelisah bicara Tidak sadar

Kesadaran
tidak jelas
Nafas Normal Tampak sesak Tidak bernafas
Pernafasan
tidak Beresiko Resiko Rendah Resiko Tinggi
Resiko Jatuh
Tidak ada Ada (Tingkat Sedang) Nyeri dada kiri tembus
Nyeri Dada
punggung

Skala Nyeri

Tidak ada Batuk > 2 minggu

Batuk
Sesuai Antrian Poliklinik Disegerakan IGD
Keputusan

Nama Petugas Tanda Tangan :

RSU Karya Husada RM:02a

Jl. Merdeka No.12-18 Perdagangan Nama :
Telp.: 062-2697025 Tgl. Lahir: L/P
Email: rumahsakit_karyahusada@yahoo.co.id No. RM :

LEMBAR SKRINING
Nama Pasien : Tgl. Lahir : Jenis Kelamin :

Sadar Penuh Tampak mengantuk/gelisah bicara Tidak sadar

Kesadaran
tidak jelas
Nafas Normal Tampak sesak Tidak bernafas
Pernafasan
Tidak Beresiko Resiko Rendah Resiko Tinggi
Resiko Jatuh
Tidak ada Ada (Tingkat Sedang) Nyeri dada kiri tembus
Nyeri Dada
punggung

Skala Nyeri

Tidak ada Batuk > 2 minggu

Batuk
Sesuai Antrian Poliklinik Disegerakan IGD
Keputusan

Nama Petugas Tanda Tangan :

Juknis Lembar Skrining

Lembar skrining adalah lembar yang digunakan untuk mendokumentasikan hasil skrining pasien
untuk kriteria pasien dengan indikasi / kecurigaan terjadi penurunan kondisi fisik / keadaan umum.
(sesuai SPO)

1. Isi kolom tanggal dan jam sesuai dengan tanggal dan jam dilakukannya skrining pasien.
2. Isi kolom nama pasien dan nama ibu kandung sesuai dengan identitas pasien.
3. Isi kolom tanggal lahir / usia sesuai dengan tanggal lahir pasien, jika pasien tidak membawa
tanda pengenal (KTP) atau tidak tahu atau lupa maka isi usia pasien.
4. Pilih jenis kelamin dengan cara lingkari salah satu L atau P sesuai dengan jenis kelamin pasien
Pada kolom kriteria skrining dibagi menjadi 3 (kiri, tengah dan kanan).
5. Isi kolom kesadaran dan pernafasan sesuai dengan hasil skrining visual dan verbal terhadap
kondisi pasien.
6. Isi kolom risiko jatuh sesuai hasil skrining terhadap pasien dengan kriteria skoring pengkajian
ulang.
a. Tidak Beresiko : tidak ada riwayat jatuh, tidak menggunakan alat batu untuk jalan/berdiri
(tongkat/kruk), gaya berjalan normal, status mental baik
b. Risiko Rendah : tidak ada riwayat jatuh, ada keluhan pusing+, badan terasa berat, gaya
berjalan lemah (merasa sempoyongan/nggelier),
c. Risiko Tinggi : ada riwayat jatuh, jalan merambat cenderung mencari pegangan, tidak ada
alat bantu, gaya berjalan terganggu, pusing +++, vertigo/sempoyongan ++
7. Isi kolom nyeri dada. Tanyakan ke pasien sesuai dengan pilihan kolom yang ada dan isi sesuai
dengan hasil skrining yang ditemukan.
8. Berikan gambar skala nyeri (wongbaker) kepada pasien, tanyakan ke pasien seberapa tingkat
rasa nyeri yang dirasakannya jika diukur dengan gambar tersebut. Kemudian berikan tanda
centang () dibawah angka pada gambar skala nyeri sesuai dengan pilihan pasien.

9. Isi kolom batuk sesuai dengan kriteria yang ada.

10. Keputusan :
a. Sesuai Antrian : Jika kolom yang terisi centangan disebelah kiri saja
b. Poliklinik disegerakan : jika ada kolom tengah yang terisi centangan
c. IGD : jika ada kolom sebelah kanan yang terisi centang
11. Nama petugas : isi sesuai dengan nama petugas yang melakukan skrining.
12. Tanda tangan : tanda tangan lembar skrining sesuai dengan kolom yang disediakan.