RSKG NY.R.

A HABIBIE
Jl. Tubagus Ismail No.46
Bandung – 40134
Telp. (022) 2501985 Fax. (022) 2501984

FORMULIR SKRINING PASIEN

Nama :
Umur :
Alamat :
Tanggal :
Jam :
Rumah Sakit Yang Menghubungi :
PENILAIAN AWAL
1. Primary Survey
A B C D E Keterangan :
A. Airway
B. Breathing
C. Circulation
D. Disability
E. Exposure

Beri Tanda Ceklist Bila Clear

Beri Tanda Silang Bila Tidak Clear

2. Secondary Sursvey adalah pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung kaki uraikan
dengan lengkap dan jelas apa yang di temukan termasuk TTV, dan riwayat penyakit,
pengobatan sebelumnya

KLASIFIKASI PASIEN
Bedah Non Bedah IGD Poliklinik

Petugas
1. Dokter :
2. Perawat :
3. Petugas Lainnya :