FORMULIR SKRINING PASIEN

No.RM :
Nama :
Umur :
Alamat :

Tanggal :
Jam :

PENILAIAN AWAL

1.Primary Survey
A B C D E Keterangan
A. Airway
B. Breathing
C. Circulation
D. Disability
Beri Tanda Ceklist bila Clear E. Exposure
Beri Tanda Silang Bila Tidak Clear

2. Secondary Sursvey adalah pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung kaki
dengan lengkap dan jelas apa yang di temukan termasuk TTV,
riwayat penyakit pengobatan
sebelumnya
KLASIFIIKASI PASIEN

Bedah Non Bedah IGD Poliklinik

TRIASE

Merah Kuning Hijau Hitam

Pilih salah satu dengan memberi tanda ceklist

Petugas
1. Dokter :

2. Perawat :

3. Petugas lainya :