FORMULIR SKRINING PASIEN

No. RM :

Nama :

Umur :

Alamat :

Tanggal :

Jam :

PENILAIAN AWAL

1. Primary survey
A B C D E Keterangan :
A : Airway
B : Breathing
C : Circulation
D : Disability
E : Exposure
Beri tanda  bila clear
Beri tanda  bila tidak clear

2. Secondary survey adalah pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung kaki
Uraikan dengan lengkap dan jelas apa yang ditemukan termasuk TTV, riwayat penyakit
dan pengobatan sebelumnya

KLASIFIKASI PASIEN

Bedah Non Bedah IGD Poliklinik

Pilih salah satu dengan tanda 

Petugas

1. Dokter :
2. Perawat :
3. Petugas lainnya :