SYOK

SYOK
• Tidak adekuatnya perfusi jaringan
sehingga terjadi penurunan oksigenasi
(dan komponen lain) ke jaringan / sel

• to perfuse = menyembur / menyiram = aliran

atau semburan darah ke jaringan.
 SYOK
Ketidakseimbangan antara oksigen yang
dihantarkan oleh sistem sirkulasi (oxygen
delivery) dan oksigen yang dibutuhkan oleh
jaringan/sel (oxygen consumption)
Komponen oxygen delivery:
1. Oksigen
2. Hemoglobin
3. Curah jantung
Oxygen Delivery

Kadar O2

Hantaran
Hemoglobin
O2 Preload

Curah
Isi sekuncup Contractility
jantung

Frekuensi
Afterload
jantung
 SYOK
• Tubuh akan melakukan upaya kompensasi
agar perfusi jaringan tetap terpenuhi seperti
takikardia dan vasokonstriksi perifer

• Saat upaya kompensasi tidak dapat

dipertahankan maka perfusi jaringan menurun
lalu terjadi hipoksia di tingkat sel sehingga
menyebabkan gangguan metabolisme sel
 SYOK
• Metabolisme aerob yang membutuhkan
oksigen beralih menjadi metabolisme anaerob

• Pada metabolisme anaerob terjadi produksi

(asam) laktat yang menyebabkan asidosis
metabolik
 KLASIFIKASI SYOK
1. Syok hipovolemik
2. Syok distributif
3. Syok kardiogenik
4. Syok obstruktif

Hinshaw and Cox, 1972

 KLASIFIKASI SYOK
1. Syok hipovolemik:
defisit volume intravaskular
– Perdarahan
– Hilangnya cairan (muntah, diare, diuretik)
– Pindahnya cairan dari intravaskular ke rongga
ketiga (asites, pankreatitis, obstruksi usus)
 KLASIFIKASI SYOK
2. Syok distributif:
ketidakimbangan kapasitas sistem vaskular
dan volume intravaskular
– Anafilaktik
– Neurogenik
– Endokrin
– Intoksikasi obat
 KLASIFIKASI SYOK
3. Syok kardiogenik:
penurunan curah jantung akibat
gangguan/kelainan pada jantung
– Miokard (infark miokard, kardiomiopati dilatasi)
– Mekanik (MR akut, VSD, AS berat)
– Aritmia
 KLASIFIKASI SYOK
4. Syok obstruktif: penurunan pengisian
ventrikel akibat obstruksi mekanik
ekstrakardiak
– Tamponade jantung
– Emboli paru masif
– Tension pneumothorax
 MANIFESTASI SYOK
• Gangguan perfusi / aliran
- Oliguria
- Penurunan kesadaran
- Peningkatan enzim transaminase
- Pucat
-Lemah
• Asidosis metabolik
• Gangguan hemodinamik
– Hipotensi (TDs < 90 mmHg, TD rerata < 65 mmHg)
– Takikardia
– Tanda gagal jantung (pada syok kardiogenik)
• Vasokontriksi perifer
– Nadi lemah
– Akral dingin
– (pada awal syok distributif  vasodilatasi dan akral hangat)
 ANAMNESIS
• Riwayat penyakit jantung (penyakit jantung
koroner, gagal jantung kronik, perikarditis)
• Riwayat demam atau infeksi (sepsis)
• Obat-obat (misal diuretik, antihipertensi,
vasodilator, bersifat alergen)
• Sumber perdarahan, khususnya saluran cerna
• Faktor predisposisi terjadinya emboli paru
 PEMERIKSAAN FISIK
• Distensi v.jugularis: syok kardiogenik, gagal jantung
• Tanda gagal jantung: murmur AS, AR, MS, VSD
• Nadi asimetri: diseksi aorta
• Nyeri abdomen: peritonitis, pankreatitis
• Bising usus meningkat: obstruksi usus
• Demam, menggigil: syok septik.
• Eritroderma generalisata: S.aureus, S.pyogenes.
• Nilai hemodinamik menjadi tidak normal (terutama turun)
 makrosirkulasi
• Tanda gangguan mikrosirkulasi  nail fold capillaroscopy,
maupun orthogonal polarization spectral (OPS) imaging,
tanda DIC
 Nilai Hemodinamik Normal
Mean arterial pressure (MAP) 70 – 90 mmHg
Stroke index (SI) 20 – 40 ml/m2
Cardiac index (CI) 2,2 - 4,0 L/mnt/m2
Cardiac output (CO) 4 – 8 L/mnt
Central venous pressure (CVP) = Right atrial (0) 2 – 8 mmHg
pressure (RA)
Pulmonary Artery Pressure (PA)
Systolic (PAS) (15) 20 – 30 mmHg
Diastolic PAD) 4 – 12 (15) mmHg
Mean (10) 15 – 25 mmHg
Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) = 4 – 12 (15) mmHg
Pulmonary artery occlusion pressure (PAOP)

Pulmonary vascular resistance index (PVRI) 1 -2 wood units

Systemic vascular resistance (SVR) 800 - 1200

Systemic vascular resistance index (SVRI) 25 – 30 wood units
Oxygen delivery (DO2) 520 – 570 ml/mnt/m2
Oxygen uptake (VO2) 110 – 160 ml/mnt/m2
Oxygen extraction ratio (O2ER) 0,2 – 0,3
 Cardiac Output = Curah Jantung
• Metode Termodilusi : Fegler 1954.
• Ganz et al : membawa ke praktek klinik 1971.
• Injeksi salin dingin ke port proksimal dari PAC.
• Penurunan temperatur diukur dengan thermistor dekat
ujung kateter.
• Dibuat kurve termodilusi, dan area under the curve
adalah proporsi terbalik dari CO.
• Sangat bergantung operator.
• Akurasi menurun akibat teknik yang buruk, gangguan
sensor, regurgitasi trikuspid, defek septum jantung, CO
yang sangat rendah.
Pulmonary Artery Catheter (PAC /
Swanz-Ganz)
Non Invasive Cardiac Output
Monitoring
 Evaluasi Volume Intra Vaskular
• IVC
• CVP

 Pengukuran vena cava inferior (inferior vena cava/IVC) dengan

ultrasonografi.
 Diameter 1,7 – 2,5 cm mengisyaratkan volume intra vaskular
cukup,
 Diameter < 1,2 mm seringkali menunjukkan volume kurang.
 Cara lain : melihat kemungkinan kolapsnya (collapsibility) IVC
dengan insprasi. Apabila dengan inspirasi diameter IVC tidak
berubah maka menandakan volume intra vaskular berlebih. Bila IVC
mengecil tetapi tak lebih dari 50% maka cairan intra vaskular dan
pre-load cukup. Sebaliknya bila IVC menurun > 65% maka cairan
dapat disimpulkan kurang.
 TATA LAKSANA
• Terapi
– Cairan: kristaloid, koloid
– Vasopresor: dopamin, noradrenalin
– Inotropik: dobutamin, milrinone, adrenalin

• Identifikasi dan atasi penyebab dasar syok

 TATA LAKSANA
• Pemeriksaan Penunjang
– DPL: anemia
– PT, aPTT, d-Dimer, fibrinogen : gangguan
hemostasis
– AGD, SvO2 , Laktat: tanda hipoperfusi
– Elektrolit, Ureum, kreatinin
– Kultur darah, pewarnaan Gram dan kultur sputum,
urin, dan lokasi sumber infeksi
– EKG: iskemia miokard, aritmia
– Foto toraks: pneumotoraks, pneumonia
– Ekokardiografi: tamponade jantung, gagal jantung
 TERAPI CAIRAN
• Kristaloid: NaCl 0,9%, Ringer Lactate
• Koloid
– Sintetik: gelatin, dextran, starches
– Non-gelatin: albumin 5%
 TERAPI CAIRAN
Kristaloid Koloid
Lama di intravaskular Singkat Bertahan lebih lama
Stabiliasi hemodinamik Sementara Bertahan lebih lama
Kebutuhan cairan Lebih banyak Lebih sedikit
Tekanan onkotik kapiler Menurun Dapat dipertahankan
Risiko edema jaringan Ada Kurang
Perfusi sistem kapiler Tidak sempurna Lebih baik
Risiko anafilaksis Tidak Ada
Harga Murah Mahal
 VASOPRESOR DAN INOTROPIK

Obat Efek pada jantung Efek kontraktilitas Efek konstriksi

arteri

Dobutamin + +++ -

Dopamin ++ ++ ++

Noradrenalin ++ ++ +++

Adrenalin +++ +++ ++

Amrinon + +++ --
 Dosis vasopresor/inotropik

Obat Dosis DA α1 β1 β2 HR CO SVR

Dobutamin 2,5-20 mcg/kg/m + +++ ++ ↔↑ ↑↑ ↑

Dopamin 1-5 mcg/kg/min +++ ↔ ↔ ↔

5-10 mcg/kg/min ++ + ++ ↑ ↑↑ ↔↑

10-20 mcg/kg/min ++ +++ ++ ↑↑ ↔↑ ↑↑

Epinefrin 1-10 ug/min +++ ++ ++ ↑↑ ↑ ↑↑

Norepinefrin 0,5-30 mcg/min +++ ++ ↔ ↔ ↑↑

Fenilefrin 40-180 mcg/min +++ ↔ ↔ ↑↑

Vasopresin 0,04 unit/min ↔ ↔ ↑↑

SYOK HIPOVOLEMIK
 Etiologi
• Perdarahan: trauma, saluran cerna, internal
non-traumatik (diseksi aorta, kehamilan
ektopik terganggu), per vaginam
• Non-perdarahan: saluran cerna (muntah,
diare, fistula), poliuria (diuretik, diabetes
insipidus, glukosuria), evaporasi (demam,
hipertermia),
• Perpindahan cairan intravaskular ke rongga
ketiga (asites)

Panduan IMELS, 2009

 Klasifikasi Hipovolemia (pada pasien
BB 70 kg)
Manifestasi klinis Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan vol. cairan (mL) < 750 750-1500 1500-2000 >2000

Kehilangan vol. cairan (%) <15 15-30 30-40 >40

Frekuensi nadi (x/m) <100 >100 >120 >140

Tekanan darah Normal Normal Menurun Menurun

Waktu pengisian kapiler Normal Normal Menurun Menurun

Frekuensi napas (x/m) Normal 20-30 30-40 Distress

Produksi urin (mL/jam) >30 20-30 5-15 <5

Kesadaran Agak gelisah Gelisah Bingung Letargi

Panduan IMELS, 2009
 Diagnosis
• Akral dingin
• Capillary refill time (CRT) memanjang
• Diaforesis
• Kolaps vena
• Cemas
• Takikardia
• Takipneu
• Oliguria
• Hipotensi ortostatik
• Penurunan kesadaran

Panduan IMELS, 2009

 Syok Hipovolemik
Tata Laksana
• ABCD
– Beri oksigen.
– Pasang jalur infus
• Resusitasi cairan intravena dengan kristaloid
(misal: RL 20 mL/kgBB dalam 20-30 menit)
• Atasi penyebab.
– Bila penyebab perdarahan berikan transfusi darah dan
atasi sumber perdarahan
• Vasopresor jarang diperlukan

Panduan IMELS, 2009

SYOK ANAFILAKTIK
 Syok Anafilaktik
Syok akibat reaksi hipersensitivitas tipe I yang
menyebabkan:
• Hipotensi akibat vasodilatasi vaskular perifer
• Depresi miokard
• Bradikardia
• Penurunan relatif volume intravaskular
• Peningkatan permeabilitas vaskular

Panduan IMELS, 2009

 Etiologi
• Makanan (kacang, telur, ikan, kerang, susu
sapi)
• Antibiotik (penisilin)
• Anestetik
• Insulin, hormon lain
• Antitoksin
• Darah/produk darah
• Sengatan/gigitan serangga/ular
• Lateks
• Imunoterapi terhadap alergi

Panduan IMELS, 2009

 Syok Anafilaktik
Manifestasi: fase akut dan fase lambat (> 8 jam)
• Mata: gatal, lakrimasi, eritema konjungtiva,
edema periorbital
• Kulit: gatal, kemerahan, urtikaria, angioedema
• Kardiovaskular: hipotensi, takikardia, aritmia,
henti jantung
• Respirasi: sesak, stridor, mengi, gangguan
menelan, edema paru
• Gastrointestinal: mual, muntah, nyeri abdomen
• Neurologis: ansietas, presinkop, sinkop, kejang

Panduan IMELS, 2009

 Syok Anafilaktik
Tata Laksana
• ABCD
– Beri oksigen
– Pasang jalur infus
• Adrenalin (1:1000): 0,5 - 1 mL (0,5-1 mg) IM atau SC. Atau
drip 0,1 ug/kg/menit dititrasi (0,5 – 1 ml dalam 500 mL
NaCl 0,9 dengan kecepatan 2-5 mL/menit)
• Cairan: NaCl, RL, koloid untuk mengisi volume intravaskular
• Difenhidramin IV: 0,5 mg/kg, maks 50 mg
• Kortikosteroid IV: deksametason 10 mg atau
metilprednisolon 50 mg tiap 6 jam selama 24-48 jam

Panduan IMELS, 2009

SYOK KARDIOGENIK
 Syok Kardiogenik
• Etiologi
– Miokard: infark miokard (ventrikel kiri, ventrikel
kanan), kontusio miokard (trauma), miokarditis,
kardiomiopati, post–ischemic myocardial stunning,
depresi miokard pada sepsis,obat-obatan
(kardiotoksisitas dari antrasiklin, calcium channel
blockers)
– Mekanik: kelainan katup (stenosis or regurgitasi),
kardiomiopati hipertrofik, defek septum ventrikel
– Aritmia: sinus bradikardia, blok atrioventrikular,
(AV block) takikardia supraventrikular (SVT),
takikardia ventrikular (VT)
 Syok Kardiogenik
• Diagnosis
– Enzim jantung
– EKG
– Foto toraks
– Ekokardiografi
– Pemantauan invasif: PA catheter (Swan Ganz)
 Syok Kardiogenik
• Tata Laksana
– Atasi penyebab:
• infark miokard akut: morfin, NTG, aspirin, PTCA
• Aritmia: antiaritmia, pacemaker
• kelainan katup: konservatif, intervensi, operasi
– Inotropik: dopamin, dobutamin, milrinone,
adrenalin
– Intra-aortic ballon pump (IABP)
IABP
Left Ventricular Assist Device
SYOK SEPTIK
Sepsis 1991 - 2014

Infeksi/
Trauma SIRS Sepsis Sepsis Berat

Gejala klinis akibat pencetus, berupa SIRS akibat atau diduga

 2 dari : akibat infeksi
• S 38oC atau 36oC
• FJ 90 x/mnt
• FP 20/mnt
• Leukosit 12,000/mm3 atau
4,000/mm3 atau >10% SIRS = Systemic Inflammatory
neutrofil imatur
Response Syndrome
Adapted from: Bone RC, et al. Chest 1992;101:1644
Opal SM, et al. Crit Care Med 2000;28:S81
 Sepsis 1991 - 2014

Infeksi/
Trauma SIRS Sepsis Sepsis Berat

Sepsis dengan 1 gagal organ

Kardiovaskular (hipotensi refrakter)
Renal
Respiratori Syok
Hepatik
Hematologik Septik
SSP
Asidosis Metabolik

Bone et al. Chest 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med 1999;340:207
 Sepsis 2015 (Sepsis-3)

Infection Sepsis Syok Septik

Infeksi dengan disfungsi

SIRS organ (yang mengancam
jiwa) ; skor SOFA ≥ 2

Perlu vasopresor untuk

SIRS = Systemic Inflammatory mempertahankan MAP 65 mmHg
Response Syndrome atau
Laktat > 2 mmol/L walaupun
sudah diresusitasi cairan (tak ada
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Hari MS, Annane D, Bauer M, et al. hipovelemia)
The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock.
JAMA. 2016;315(8): 801-10.
Seymour CW, et al. JAMA. 2016;315:762-74.
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Hari MS, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions
for Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2016;315(8): 801-10.
 quick SOFA (qSOFA)
Penapisan Bedside untuk sepsis
(tanpa lab )

• FP > 22
• Kesadaran berubah
• Sistolik ≤ 100

 Sepsis sangat mungkin bila ≥ 2

 Surviving Sepsis Campaign 2008: Panduan Internasional
untuk Pengelolaan Sepsis Berat dan Syok Sepsis

Pengelolaan Sepsis Berat Terapi Suportif Sepsis Berat

• Resusitasi awal • Ventilator mekanik pada ALI/

• Diagnosis
• Terapi antibiotik
• Pengendalian sumber infeksi
• Terapi cairan
• Vasopresor
• Terapi inotropik
• Kortikosteroid
• activated protein C
• Produk darah
ARDS akibat sepsis
• Sedasi, analgesi, dan penghambat
neuromuskular
• Pengendalian gula darah
• Terapi pengganti ginjal
• Terapi bikarbonat
• Profilaksis DVT
• Profilaksis stress ulcer
• Dekontaminasi saluran cerna
selektif
• Pembatasan terapi suportif
 Surviving Sepsis Campaign 2008: Panduan Internasional
untuk Pengelolaan Sepsis Berat dan Syok Sepsis

Pengelolaan Sepsis Berat Terapi Suportif Sepsis Berat

• Resusitasi awal • Ventilator mekanik pada ALI/

• Diagnosis
• Terapi antibiotik
• Pengendalian sumber infeksi
• Terapi cairan
• Vasopresor
• Terapi inotropik
• Kortikosteroid
• activated protein C
• Produk darah
ARDS akibat sepsis
• Sedasi, analgesi, dan penghambat
neuromuskular
• Pengendalian gula darah
• Terapi pengganti ginjal
• Terapi bikarbonat
• Profilaksis DVT
• Profilaksis stress ulcer
• Dekontaminasi saluran cerna
selektif
• Pembatasan terapi suportif
Algorime Pengelolaan Pasien Sepsis Berat dan Syok Septik di
IGD

Early Goal-Directed Therapy

(EGDT) in the Treatment of
Severe Sepsis and Septic Shock
Rivers E, et al. 2001.
 Early Goal-Directed Therapy (EGDT) pada Sepsis berat
dan Syok septik

Standart therapy EGDT

70

60 56.8 56.9
49.2
50 45.4 46.5 44.3
42.3
40 35.1 33.3
30 30.5
30

20 14.9
10

0
Sepsis Septic Shock Severe All patients 28-Day 60-Day
(p=0.07) (p=0.04) Sepsis (p=0.009) mortality mortality
(p=0.06) (%)
IN-HOSPITAL MORTALITY (p=0.01) (p=0.03)

Rivers E, et al. 2001.

 Surviving Sepsis Campaign Bundles 2018
Harus dilakukan pada jam pertama:
1. Ukur Laktat
2. Ambil kultur darah (kalau pneumonia juga kultur
sputum).
3. Antibitik spektrum luas
4. Kristaloid minimal 30 ml/kg untuk hipotensi atau
lactat >4 mmol/L
5. Vasopresor untuk mencapai MAP 65 mmHg bila TD
tidak kembali dengan resusitasi cairan.
 Pertimbangkan tambahan dari
panduan SSC 2008 : Resusitasi awal (6
jam pertama)
• Target resusitasi:
– Central venous pressure (CVP) 8–12 mmHg*
– Urine output ≥ 0.5 mL/kg/jam
– Central venous SatO2 ≥ 70%, or mixed venous ≥ 65%
o Jika SvO2 belum mencapai target:
– Pertimbangkan penambahan cairan
– Transfusi PRC bila diperlukan hingga Ht ≥ 30% dan/atau
– Dobutamin max 20 mcg/kg/min
(* Pada pasien dengan ventilator atau terdapat penurunan compliance ventrikel maka
target CVP 12-15 mmHg)
 Masalah masalah :
Rekomendasi SSC : Resusitasi awal
A. Resusitasi Awal
2. Pada pasien dengan peningkatan laktat, maka target resusitasi untuk
menormalkan laktat (grade 2C)
6. Produksi laktat tubuh terutamanya adalah dari paru-paru.
 Injury paru menyebabkan peningkatan laktat yg tak harus disertai hipoperfusi
jaringan
 Terapi cairan
• Kristaloid atau koloid diberikan dengan target
CVP ≥ 8mmHg (untuk pasien baru)
• Fluid challenge sambil memantau hemodinamik
– Berikan kristaloid 1000 ml atau koloid 300–500 ml
selama 30 menit.
– Pemberian yang lebih cepat dan volume besar
diperlukan pada sepsis-induced tissue hypoperfusion
– Kecepatan pemberian cairan diturunkan bila tekanan
pengisian jantung meningkat tanpa disertai perbaikan
hemodinamik
 Vasopresor
• Norepinefrin atau dopamine diberikan melalui
vena sentral merupakan pilihan awal vasopresor
dengan target MAP ≥ 65mmHg
• Epinefrin sebagai alternatif pada syok septik yang
tidak respons dengan norepinefrin/dopamin
• Jangan menggunakan dopamin dosis rendah
untuk proteksi renal
• Dobutamin diberikan pada pasien dengan
disfungsi miokard (ditandai peningkatan tekanan
pengisian jantung atau penurunan curah jantung)
 Steroid
o Hidrokortison IV (< 300 mg/hari) dipertimbangkan
pada pasien syok septik dewasa ketika hipotensi
tidak respons dengan pemberian cairan dan
vasopresor
o Hidrokortison lebih dipilih dari deksametason
o Terapi steroid disapih saat vasopresor dihentikan
 ADRENAL Study
2018 – 3658 pasien
• Hidrokortison tidak mengubah mortalitas 90
hari pasien syok

Venkatesh B et al. N Engl J Med 2018; 378(9):797-808

 APROCCHSS Study
2018 – 1241 pasien
Hidrokortison 200 mg + Fluodrokortison 50 mg vs Plasebo
• Mortalitas 90 hari lebih baik : 49,3 % vs 43 % (p = 0,03)
• Mortalitas ICU lebih baik : 41% vs 35,4% (p = 0,04)
• Keluar RS pada 180 hari lebih banyak : 38,9% vs 33,7%
(p=0,06)
• Hari tanpa gagal organ lebih banyak : 14 vs 12 (p=
0,003)
• Hari tanpa vasopresor : 17 vs 15 (p< 0,001)

 Hari bebas ventilator tak berbeda

Annane D et al. N Engl J Med 2018;378:809-18

 Perkembangan Masa Depan
• Restorasi Koagulasi :
Penggunaan Prothrombin Complex
Concentrate
• Karakteristik Selular :
• Pasma extra cellular vesicles (VE)
- B2 Integrin
- PD-1 (programmed cell death-1)
 Penutup
• Secara fisiologi syok dibedakan menjadi syok
hipovolemik, distributif, kardiogenik, obstruktif
• Tata laksana umum syok mencakup mengatasi
penyakit dasar, terapi cairan, vasopresor, dan
inotropik
Semoga bermanfaat

TERIMA KASIH