PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TELUK PAKEDAI PUSKESMAS TELUK PAKEDAI
Jalan Drs.Hamzah II, Desa Teluk Pakedai Hulu, Email: pusk.taipe@gmail.com Jalan Drs.Hamzah II, Desa Teluk Pakedai Hulu, Email: pusk.taipe@gmail.com
Kecamatan Teluk Pakedai Kecamatan Teluk Pakedai
Kode Pos 78383 Kode Pos 78383

Alergi Ruang : Pemeriksaan Umum / Gigi / KIA / IGD/Ranap Alergi Ruang : Pemeriksaan Umum / Gigi / KIA / IGD/Ranap
Penjamin : JKN-BPJS / KIS / ASKES / Umum Penjamin : JKN-BPJS / KIS / ASKES / Umum
No. Penjamin : ………………………………………………………………. No. Penjamin : ……………………………………………………………….
Tanggal : ……………………… Nama Dokter : ……………………………… Tanggal : ……………………… Nama Dokter : ………………………………

R/ R/

R/ R/

R/ R/

R/ R/

R/ R/

R/ R/

No. RM Pasien : ……………...………………………………………………………….. No. RM Pasien : ……………...…………………………………………………………..

Nama Pasien : ……………...………………………………………………………….. Nama Pasien : ……………...…………………………………………………………..
Alamat : ……………...………………………………………………………….. Alamat : ……………...…………………………………………………………..
Tanggal Lahir / Umur : ……………...………………………………………………………….. Tanggal Lahir / Umur : ……………...…………………………………………………………..
No. HP : ……………...………………………………………………………….. No. HP : ……………...…………………………………………………………..
Jenis Kelamin : L/P BB : …..……..…. Kg TB : …..……..…. Jenis Kelamin : L/P BB : …..……..…. Kg TB : …..……..….
Diagnosa : ……………...………………………………………………………….. Diagnosa : ……………...…………………………………………………………..
Nomor KTP : ……………...………………………………………………………….. Nomor KK : ……………...…………………………………………………………..
Nomor KK : ……………...………………………………………………………….. Nomor KTP : ……………...…………………………………………………………..
Golongan Darah : ……………...………………………………………………………….. Golongan Darah : ……………...…………………………………………………………..
Tensi : Nadi : RR : Suhu : Tensi : Nadi : RR : Suhu :
GDS : Kolesterol : Asam Urat : GDS : Kolesterol : Asam Urat :
Telaah Tepat Telaah Tepat
Administrasi Pasien Obat Dosis Indikasi Rute Efek Samping
Paraf Administrasi Pasien Obat Dosis Indikasi Rute Efek Samping
Paraf

Tindak Lanjut : Tindak Lanjut :

Ambil : Racik : Serah : Ambil : Racik : Serah :

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK PAKEDAI PUSKESMAS TELUK PAKEDAI
Jalan Drs.Hamzah II, Desa Teluk Pakedai Hulu, Email: pusk.taipe@gmail.com Jalan Drs.Hamzah II, Desa Teluk Pakedai Hulu, Email: pusk.taipe@gmail.com
Kecamatan Teluk Pakedai Kecamatan Teluk Pakedai
Kode Pos 78383 Kode Pos 78383

Alergi Ruang : Pemeriksaan Umum / Gigi / KIA / IGD/Ranap Alergi Ruang : Pemeriksaan Umum / Gigi / KIA / IGD/Ranap
Penjamin : JKN-BPJS / KIS / ASKES / Umum Penjamin : JKN-BPJS / KIS / ASKES / Umum
No. Penjamin : ………………………………………………………………. No. Penjamin : ……………………………………………………………….
Tanggal : ……………………… Nama Dokter : ……………………………… Tanggal : ……………………… Nama Dokter : ………………………………

R/ R/

R/ R/

R/ R/

R/ R/

R/ R/

R/ R/
No. RM Pasien : ……………...………………………………………………………….. No. RM Pasien : ……………...…………………………………………………………..
Nama Pasien : ……………...………………………………………………………….. Nama Pasien : ……………...…………………………………………………………..
Alamat : ……………...………………………………………………………….. Alamat : ……………...…………………………………………………………..
Tanggal Lahir / Umur : ……………...………………………………………………………….. Tanggal Lahir / Umur : ……………...…………………………………………………………..
No. HP : ……………...………………………………………………………….. No. HP : ……………...…………………………………………………………..
Jenis Kelamin : L/P BB : …..……..…. Kg TB : …..……..…. Jenis Kelamin : L/P BB : …..……..…. Kg TB : …..……..….
Diagnosa : ……………...………………………………………………………….. Diagnosa : ……………...…………………………………………………………..
Nomor KTP : ……………...………………………………………………………….. Nomor KTP : ……………...…………………………………………………………..
Nomor KK : ……………...………………………………………………………….. Nomor KK : ……………...…………………………………………………………..
Golongan Darah =$D$34 =$D$34
Tensi : Nadi : RR : Suhu : GDS : Nadi : RR : Suhu :
GDS : Kolesterol : Asam Urat : GDS : Kolesterol : Asam Urat :
Telaah Tepat Telaah Tepat
Administrasi Pasien Obat Dosis Indikasi Rute Efek Samping
Paraf Administrasi Pasien Obat Dosis Indikasi Rute Efek Samping
Paraf

Tindak Lanjut : Tindak Lanjut :

Ambil : Racik : Serah : Ambil : Racik : Serah :