PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

KECAMATAN MANDIOLI SELATAN KECAMATAN MANDIOLI SELATAN

PUSKESMAS JIKO PUSKESMAS JIKO

TGL Periksa :……………………… TGL Periksa :………………………

Dokter : dr. Andi Roosdiyanah M.R Dokter : dr. Andi Roosdiyanah M.R
No Sip No Sip
DIAGNOSA :………………………..……………… DIAGNOSA :………………………..………………
TTV TD : S: BB: TTV TD : S: BB:
R/ R/

Nomor RM :……………… Nomor RM :………………

Nama KK :………..................……………………… Nama KK :………..................………………………
Kriteria : JAMKESDA____BPJS/KIS____UMUM Kriteria : JAMKESDA____BPJS/KIS____UMUM
Nama Pasien :……………………………… Nama Pasien :………………………………
Umur :…………Tahun Umur :…………Tahun
Alamat Pasien :………………………… Alamat Pasien :…………………………
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN MANDIOLI SELATAN KECAMATAN MANDIOLI SELATAN
PUSKESMAS JIKO PUSKESMAS JIKO

TGL Periksa :……………………… TGL Periksa :………………………

Dokter : dr. Andi Roosdiyanah M.R Dokter : dr. Andi Roosdiyanah M.R
No Sip No Sip
DIAGNOSA :………………………..……………… DIAGNOSA :………………………..………………
TTV TD : S: BB: TTV TD : S: BB:
R/ R/

Nomor RM :……………… Nomor RM :………………

Nama KK :………..................……………………… Nama KK :………..................………………………
Kriteria : JAMKESDA____BPJS/KIS____UMUM Kriteria : JAMKESDA____BPJS/KIS____UMUM
Nama Pasien :……………………………… Nama Pasien :………………………………
Umur :…………Tahun Umur :…………Tahun
Alamat Pasien :………………………… Alamat Pasien :…………………………
 PUSKESMAS LAROMABATI PUSKESMAS LAROMABATI PUSKESMAS LAROMABATI
DINAS KESEHATAN KAB. HAL-SEL
DINAS KESEHATAN KAB. HAL-SEL
DINAS KESEHATAN KAB. HAL-SEL
dr/Prwt/Bd : dr/Prwt/Bd : dr/Prwt/Bd :
NIP/NRPTT: NIP/NRPTT: NIP/NRPTT:
Almt Kerja : Almt Kerja : Almt Kerja :
No tlp : No tlp : No tlp :
Laromabati…………..……………..… Laromabati…………..……………..… Laromabati…………..……………..…
DIAGNOSIS……………..………… DIAGNOSIS……………..………… DIAGNOSIS……………..…………
R/ R/ R/

R/ R/ R/

R/ R/ R/

R/ R/ R/

R/ R/ R/

TTD : TTD : TTD :

Kriteria : Kriteria : Kriteria :
Pro/Umur : Pro/Umur : Pro/Umur :
Alamat : Alamat : Alamat :
PUSKESMAS LAROMABATI PUSKESMAS LAROMABATI PUSKESMAS LAROMABATI
DINAS KESEHATAN KAB. HAL-SEL
DINAS KESEHATAN KAB. HAL-SEL
DINAS KESEHATAN KAB. HAL-SEL
dr/Prwt/Bd : dr/Prwt/Bd : dr/Prwt/Bd :
NIP/NRPTT: NIP/NRPTT: NIP/NRPTT:
Almt Kerja : Almt Kerja : Almt Kerja :
No tlp : No tlp : No tlp :
Laromabati…………..……………..… Laromabati…………..……………..… Laromabati…………..……………..…
DIAGNOSIS……………..………… DIAGNOSIS……………..………… DIAGNOSIS……………..…………
R/ R/ R/

R/ R/ R/

R/ R/ R/

R/ R/ R/

R/ R/ R/
TTD : TTD : TTD :
Kriteria : Kriteria : Kriteria :
Pro/Umur : Pro/Umur : Pro/Umur :
Alamat : Alamat : Alamat :
 RESEP POLI MTBS RESEP POLI MTBS
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN GANE TIMUR SELATAN KECAMATAN GANE TIMUR SELATAN
PUSKESMAS GANE LUAR PUSKESMAS GANE LUAR
Nama Petugas : Salbia Ahmad,Amd.Keb Nama Petugas : Salbia Ahmad,Amd.Keb
No.SIKP/SIKB :.................................................. No.SIKP/SIKB :..................................................
TGL Periksa :.................................................. TGL Periksa :..................................................
Hasil Pemeriksaan
BB : ............ Kg N : ........... x/mnt Hasil Pemeriksaan
BB : ............ Kg N : ........... x/mnt
S : ......... °C R : ........... x/mnt S : ......... °C R : ........... x/mnt
Lila : ......... Cm TB : ...............Cm Lila : ......... Cm TB : ...............Cm
DIAGNOSA MTBS :.................................................. DIAGNOSA MTBS :..................................................
R/ R/

MTBS MTBS

No.Kartu BPJS :……………… No.Kartu BPJS :………………

Nomor RM :……………… Nomor RM :………………
Nama KK :………..................……………………… Nama KK :………..................………………………
Kriteria : JAMKESDA__BPJS/KIS__UMUM Kriteria : JAMKESDA__BPJS/KIS__UMUM
Nama Pasien :……………………………… Nama Pasien :………………………………
Umur :…………Hari / Bulan / Tahun Umur :…………Hari / Bulan / Tahun
Alamat Pasien :………………………… Alamat Pasien :…………………………

RESEP POLI MTBS RESEP POLI MTBS

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN GANE TIMUR SELATAN KECAMATAN GANE TIMUR SELATAN
PUSKESMAS GANE LUAR PUSKESMAS GANE LUAR
Nama Petugas : Salbia Ahmad,Amd.Keb Nama Petugas : Salbia Ahmad,Amd.Keb
No.SIKP/SIKB :.................................................. No.SIKP/SIKB :..................................................
TGL Periksa :.................................................. TGL Periksa :..................................................
Hasil Pemeriksaan
BB : ............ Kg N : ........... x/mnt Hasil Pemeriksaan
BB : ............ Kg N : ........... x/mnt
S : ......... °C R : ........... x/mnt S : ......... °C R : ........... x/mnt
Lila : ......... Cm TB : ...............Cm Lila : ......... Cm TB : ...............Cm
DIAGNOSA MTBS :.................................................. DIAGNOSA MTBS :..................................................
R/ R/

MTBS MTBS
No.Kartu BPJS :……………… No.Kartu BPJS :………………
Nomor RM :……………… Nomor RM :………………
Nama KK :………..................……………………… Nama KK :………..................………………………
Kriteria : JAMKESDA__BPJS/KIS__UMUM Kriteria : JAMKESDA__BPJS/KIS__UMUM
Nama Pasien :……………………………… Nama Pasien :………………………………
Umur :…………Hari / Bulan / Tahun Umur :…………Hari / Bulan / Tahun
Alamat Pasien :………………………… Alamat Pasien :…………………………
 ............................................. ............................................. ............................................. ......................

NAMA KK: .................................. NAMA KK: .................................. NAMA KK: .................................. NAMA KK
UMUR : .................................. UMUR : .................................. UMUR : .................................. UMUR
KRITERIA: .................................. KRITERIA: .................................. KRITERIA: .................................. KRITERIA
ALAMAT : .................................. ALAMAT : .................................. ALAMAT : .................................. ALAMAT

............................................. ............................................. ............................................. ......................

NAMA KK: .................................. NAMA KK: .................................. NAMA KK: .................................. NAMA KK
UMUR : .................................. UMUR : .................................. UMUR : .................................. UMUR
KRITERIA: .................................. KRITERIA: .................................. KRITERIA: .................................. KRITERIA
ALAMAT : .................................. ALAMAT : .................................. ALAMAT : .................................. ALAMAT

............................................. ............................................. ............................................. ......................

NAMA KK: .................................. NAMA KK: .................................. NAMA KK: .................................. NAMA KK
UMUR : .................................. UMUR : .................................. UMUR : .................................. UMUR
KRITERIA: .................................. KRITERIA: .................................. KRITERIA: .................................. KRITERIA
ALAMAT : .................................. ALAMAT : .................................. ALAMAT : .................................. ALAMAT

............................................. ............................................. ............................................. ......................

NAMA KK: .................................. NAMA KK: .................................. NAMA KK: .................................. NAMA KK
UMUR : .................................. UMUR : .................................. UMUR : .................................. UMUR
KRITERIA: .................................. KRITERIA: .................................. KRITERIA: .................................. KRITERIA
ALAMAT : .................................. ALAMAT : .................................. ALAMAT : .................................. ALAMAT

............................................. ............................................. ............................................. ......................

NAMA KK: .................................. NAMA KK: .................................. NAMA KK: .................................. NAMA KK
UMUR : .................................. UMUR : .................................. UMUR : .................................. UMUR
KRITERIA: .................................. KRITERIA: .................................. KRITERIA: .................................. KRITERIA
ALAMAT : .................................. ALAMAT : .................................. ALAMAT : .................................. ALAMAT

............................................. ............................................. ............................................. ......................

NAMA KK: .................................. NAMA KK: .................................. NAMA KK: .................................. NAMA KK
UMUR : .................................. UMUR : .................................. UMUR : .................................. UMUR
KRITERIA: .................................. KRITERIA: .................................. KRITERIA: .................................. KRITERIA
ALAMAT : .................................. ALAMAT : .................................. ALAMAT : .................................. ALAMAT
............................................. .............................................

: .................................. NAMA KK: ..................................

: .................................. UMUR : ..................................
: .................................. KRITERIA: ..................................
: .................................. ALAMAT : ..................................

............................................. .............................................

: .................................. NAMA KK: ..................................

: .................................. UMUR : ..................................
: .................................. KRITERIA: ..................................
: .................................. ALAMAT : ..................................

............................................. .............................................

: .................................. NAMA KK: ..................................

: .................................. UMUR : ..................................
: .................................. KRITERIA: ..................................
: .................................. ALAMAT : ..................................

............................................. .............................................

: .................................. NAMA KK: ..................................

: .................................. UMUR : ..................................
: .................................. KRITERIA: ..................................
: .................................. ALAMAT : ..................................

............................................. .............................................

: .................................. NAMA KK: ..................................

: .................................. UMUR : ..................................
: .................................. KRITERIA: ..................................
: .................................. ALAMAT : ..................................

............................................. .............................................

: .................................. NAMA KK: ..................................

: .................................. UMUR : ..................................
: .................................. KRITERIA: ..................................
: .................................. ALAMAT : ..................................
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN GANE TIMUR SELATAN KECAMATAN GANE TIMUR SELATAN
PUSKESMAS GANE LUAR PUSKESMAS GANE LUAR
RESEP POLINDES SAWAT RESEP POLINDES SAWAT
TGL Periksa : TGL Periksa :
Nama Petugas : Herni,A.Md.Keb Nama Petugas : Herni,A.Md.Keb
No Sik.B : No Sik.B :
DIAGNOSA DIAGNOSA
: :
PENYAKIT PENYAKIT

R/ R/

Nama KK :………..................……………………… Nama KK :………..................………………………

Kriteria : JAMKESDA____BPJS/KIS____UMUM Kriteria : JAMKESDA____BPJS/KIS____UMUM
Nama Pasien :……………………………… Nama Pasien :………………………………
Umur :…………... Hari / Bulan / Tahun Umur :…………... Hari / Bulan / Tahun
Alamat Pasien :………………………… Alamat Pasien :…………………………

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN GANE TIMUR SELATAN KECAMATAN GANE TIMUR SELATAN
PUSKESMAS GANE LUAR PUSKESMAS GANE LUAR
RESEP POLINDES SAWAT RESEP POLINDES SAWAT
TGL Periksa : TGL Periksa :
Nama Petugas : Herni,A.Md.Keb Nama Petugas : Herni,A.Md.Keb
No Sik.B : No Sik.B :
DIAGNOSA DIAGNOSA
: :
PENYAKIT PENYAKIT

R/ R/
Nama KK :………..................……………………… Nama KK :………..................………………………
Kriteria : JAMKESDA____BPJS/KIS____UMUM Kriteria : JAMKESDA____BPJS/KIS____UMUM
Nama Pasien :……………………………… Nama Pasien :………………………………
Umur :…………... Hari / Bulan / Tahun Umur :…………... Hari / Bulan / Tahun
Alamat Pasien :………………………… Alamat Pasien :…………………………
 RESEP KIA & VK RESEP KIA & VK
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN GANE TIMUR SELATAN KECAMATAN GANE TIMUR SELATAN
PUSKESMAS GANE LUAR PUSKESMAS GANE LUAR
Nama Petugas :.................................................. Nama Petugas :..................................................
No.SIKP/SIKB :.................................................. No.SIKP/SIKB :..................................................
TGL Periksa :.................................................. TGL Periksa :..................................................
Hasil Pemeriksaan : BB..........kg TD..............mmHg Hasil Pemeriksaan : BB..........kg TD..............mmHg
: G.....P.....A..... UK.........mgu : G.....P.....A..... UK.........mgu
Jenis Kunjungan : ANC AWAL (K-1) / ANC ULANG / PARTUS Jenis Kunjungan : ANC AWAL (K-1) / ANC ULANG / PARTUS
R/ R/

KIA-VK KIA-VK

Nomor RM :………..................……………………… Nomor RM :………..................………………………

Nama KK :………..................……………………… Nama KK :………..................………………………
Kriteria : JAMKESDA__BPJS/KIS__UMUM Kriteria : JAMKESDA__BPJS/KIS__UMUM
Nama Pasien :……………………………… Nama Pasien :………………………………
Umur :…………Hari / Bulan / Tahun Umur :…………Hari / Bulan / Tahun
Alamat Pasien :………..................……………………… Alamat Pasien :………..................………………………

RESEP KIA & VK RESEP KIA & VK

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN GANE TIMUR SELATAN KECAMATAN GANE TIMUR SELATAN
PUSKESMAS GANE LUAR PUSKESMAS GANE LUAR
Nama Petugas :.................................................. Nama Petugas :..................................................
No.SIKP/SIKB :.................................................. No.SIKP/SIKB :..................................................
TGL Periksa :.................................................. TGL Periksa :..................................................
Hasil Pemeriksaan : BB..........kg TD..............mmHg Hasil Pemeriksaan : BB..........kg TD..............mmHg
: G.....P.....A..... UK.........mgu : G.....P.....A..... UK.........mgu
Jenis Kunjungan : ANC AWAL (K-1) / ANC ULANG / PARTUS Jenis Kunjungan : ANC AWAL (K-1) / ANC ULANG / PARTUS
R/ R/

KIA-VK KIA-VK
Nomor RM :………..................……………………… Nomor RM :………..................………………………
Nama KK :………..................……………………… Nama KK :………..................………………………
Kriteria : JAMKESDA__BPJS/KIS__UMUM Kriteria : JAMKESDA__BPJS/KIS__UMUM
Nama Pasien :……………………………… Nama Pasien :………………………………
Umur :…………Hari / Bulan / Tahun Umur :…………Hari / Bulan / Tahun
Alamat Pasien :………..................……………………… Alamat Pasien :………..................………………………