SURAT RUJUKAN

Nomor : /

Kepada
Yth. TS dokter ………
Di –
RS ……………………..

Mohon Pemeriksaan dan Pengobatan lanjutan terhadap pasien :

Nama : …………………………… Umur : …… Tahun / Bulan Jenis Kelamin : Lk/Pr
Jaminan Kesehatan : BPJS / Umum No. Kartu : ……………………………………………
Alamat : .......................................

Hasil Pemeriksaan :

1. Anamnesa :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaaan Umum : Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Stupor / Koma
GCS : E : …… V : …… M : ….. =
b. TTV : TD : ……. mmHg N : …. x/m S : ….. 0C RR : ….. x/m BB : ….. Kg
Mata : .…………………………………………………………………………………
Thorax : .…………………………………………………………………………………
Abdomen : ………………………………………………………………………………….
Ekstremitas : ………………………………………………………………………………….
DLL : ………………………………………………………………………………….
3. Diagnosa Sementara : .…………………………………………………………………………………
4. Tindakan dan Terapi Yang Diberikan :
……………………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………………………

Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima Kasih.

, ……………………… 2024
Yang Merujuk

………………………………