DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS SUMUR
UMUM
BPJS ………………….
Lainnya ………………
NAMA :………………………………………
UMUR :………………………………………
AGAMA :………………………………………
PEKERJAAN :………………………………………
………………………………………
DOKUMEN
RAHASIA
SURAT JAMINAN PERAWATAN RAWAT INAP
BLUD UPT PUSKESMAS SUMUR
NAMA :………………………………………………………………………..
UMUR :………………………………………………………………………...
PEKERJAAN :………………………………………………………………………..
NO HP :…………………………………………………………………………………
MENGETAHUI
PIMPINAN BLUD
UPT PUSKESMAS SUMUR PETUGAS PUSKESMAS PENERIMA PELAYANAN
Nama :…………………………………………
SURAT PERINTAH RAWAT INAP
Tempat Tanggal Lahir :………………………………………….
Rujukan : BP Umum / KIA / UGD
Jenis Kelamin :………………………………………….
Mohon dilakukan tindakan perawatan lebih lanjut atas pasien
NIK :………………………………………….
Nama :…………………………………………
No Telepon :………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir :………………………………………….
Alamat :………………………………………….
Jenis Kelamin :………………………………………….
Alamat :………………………………………….
(………………………..)
(.............................................)
BUKTI PERAWATAN PASIEN
(…………………………………..)
FOLLOW UP DOKTER TANGGAL,
CATATAN DAN PEMERIKSAAN INTRUKSI PARAF
JAM
NAMA PASIEN : …………………………. STATUS PASIEN : UMUM/ BPJS
UMUR : …………………………. NO. BPJS : ………………………….
ALAMAT : …………………………. DIAGNOSA : ………………………….
LENGKAP RT/ RW ………………
DESA …………………
KEC. ………………….
TANGGAL,
CATATAN DAN PEMERIKSAAN INTRUKSI PARAF
JAM
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN TANGGAL/
CATATAN PERKEMBANGAN (S O A P) PARAF
JAM
NAMA PASIEN : …………………………. STATUS PASIEN : UMUM/ BPJS
UMUR : …………………………. NO. BPJS : ………………………….
ALAMAT : …………………………. DIAGNOSA : ………………………….
LENGKAP RT/ RW ………………
DESA …………………
KEC. ………………….
TANGGAL/
CATATAN PERKEMBANGAN (S O A P) PARAF
JAM
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN NAMA : …..................................
BLUD UPT PUSKESMAS SUMUR UMUR : …..................................
JL. Raya Pasir Malang Desa Sumberjaya - Sumur. 42283 NO. MEDREK : …..................................
email: puskesmas.sumur2@gmail.com DIAGNOSA : …..................................
160 41 30
T
A
N 140 40 28
D
A
120 39 26
V
I 100 38 24
T
A 80 37 22
L
60 36 20
40 35 18
TEKANAN DARAH
DIAGNOSA MASUK :
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
TINDAKAN YANG DIBERIKAN :
R/
Sumur, ………………………2023
Dokter Puskesmas
…………………………..………
NIP. ……………………………
FORMULIR ASUHAN GIZI
Alamat : Jl. Raya Taman Nasional Ujung Kulon Kel. Sumberjaya
Kec. Sumur Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten
e-mail : puskesmas.sumur2@gmail.com
Diagnosis Medis :
Pengkajian Gizi
Antropometri
BB : kg LILA : cm IMT :
TB : cm
Biokimia
Klinik / Fisik
Riwayat Penyakit
Alergi Makanan
Terapi Diet
Tanda tangan,
( )