Jln Urip Sumoharjo 16A Beru – Wlingi – Blitar Tlp 0342-692126

SURAT PERMOHONAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami atas nama pihak pasien mengajukan permohonan, untuk
mendapatkan pelayanan Rawat Inap :

NAMA PASIEN : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

UMUR : ……………… Tahun

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan biaya perawatan mengunakan Administrasi UMUM

Dan menyatakan bahwa :

1. Saya setuju dan bertanggung jawab sepenuhnya atas seluruh kewajiban pasien.
2. Sebagai pasien UMUM sanggup melunasi semua pembiayaan di Klinik Dharma Husada.

TERTANDA PIHAK PASIEN (Keluarga ) :

NAMA : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

PEKERJAAN : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

NO. TLP/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Hubungan Dengan Pasien : Diri sendiri / Suami / Istri / Anak / Keluarga

Blitar, ………../…………/2023
MENGETAHUI PIHAK PASIEN
PETUGAS PENDAFTAR

(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………………………..
Umur : …………….Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
Bukti Diri / KTP : …………………………………………………………………………………………..
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah
memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan Medis berupa **
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Terhadap diri saya sendiri/ istri /suami/anak/ayah/ibu * dengan :
Nama : …………………………………………………………………………………………..
Umur : …………….Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
Dirawat di : Klinik Dharma Husada Kamar Ruang : ……………………………….
Bukti Diri / KTP : ……………………………………………………………………………………………

Nomor Rekam Medis : R I ……………………………

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya
telah cukup dijelaskan oleh Dokter/Perawat Klinik Dharma Husada dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buatdengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Blitar, ………../…………/2023
Saksi Dokter/Perawat Yang membuat pernyataan

(……………………………………………….) (……………………………………………….) (……………………………………………….)

** isi dengan jenis tindakan yang akan dilakukan

** Lingkari dan coret yang lain
 Jln Urip Sumoharjo 16A Beru – Wlingi – Blitar Tlp 0342-692126

RIWAYAT PENYAKIT DAN PERIKSAAN FISIK

NAMA : ……………………………………………………… BANGSA : ……………………….SUKU …………………………

UMUR : ……………………Tahun ALAMAT : ……………………………………………………………
PEKERJAAN : ……………………………………………………… NO. REG : RJ ……………………………………………………
DOKTER PEMERIKSA : ………………………………………………………
`

KELUHAN :
UTAMA :
ANAMNESA

: TGL ………………………… T : ……… / mm Hg

STATUS PRESENS : N : ……… / mnt

KEADAAN UMUM : RR : ……… Mnt

Kesadaran : S : ……… C

Turgor : TB : ……… cm

Gizi : BB : ……… kg

Kepala & Leher :

Thorax :
Cor :
Pulmo :
Abdomen :
Extremitas :
Status Lokalis

:
WDx

:
Pengobatan

CATATAN PEMBERIAN INFUS

NAMA PENDERITA : ………………………………………………………………………………………………

TANGGAL JAM JENIS CAIRAN JUMLAH KETERANGAN

Jln Urip Sumoharjo 16A Beru – Wlingi – Blitar Tlp 0342- 692126

NAMA PENDERITA : …………………………………………………………………………………… NO. REG : RJ ……………….

LAPORAN PERAWAT/BIDAN
TGL. TGL.
INSTRUKSI DOKTER PARAF & NAMA TERANG PERWAT/BIDAN
JAM JAM
 LEMBAR OBSERVASI
NAMA PENDERITA : …………………………………………………………………………………………….

IN TAKE OUT PUT

TGL JAM TD NADI SUHU RR KETRANGAN
CAIRAN TETESAN JUMLAH URINE JUMLAH