BERITA ACARA

SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA PUSKESMAS KALIWUNGU
BPJS KESEHATAN

Nomor :
Nomor :

Pada hari ini ………………tanggal ……………… tahun 2019 yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : HENIEK SETYOWATI

Jabatan : BENDAHARA NON KAPITASI
Bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili FKTP PUSKESMAS KALIWUNGU
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili BPJS Kesehatan Kantor Cabang Ungaran,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Telah melakukan serah terima berkas pengajuan klaim dengan rincian sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN NO FPK BULAN KASUS BIAYA

PELAYANAN
1 KEGIATAN KELOMPOK

2 RJTP

3 RITP

4 OBAT RJTP

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : ……………

Tanggal : …./…../2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

FKTP VERIFIKATOR

HENIEK SEYOWATI