BERITA ACARA

SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA KLINIK AISYIYAH SRAGEN
BPJS KESEHATAN

Nomor : 068/BA-STK/XI-11/2019
Nomor :

Pada hari ini Jum’at tanggal 30 November 2019, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Virani Rizatania

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili FKTP Klinik Aisyiyah Sragen, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili BPJS Kesehatan Kantor Cabang Surakarta
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Telah melakukan serah terima berkas pengajuan klaim dengan rincian sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN NO FPK BULAN KASUS BIAYA

PELAYANAN
1 RAWAT INAP (RITP)
2 AMBULAN
3 PERSALINAN NORMAL
4 PRA RUJUKAN
5 PERSALINAN DGN TINDAKAN
6 TINDAKAN PASCA PERSALINAN
7 TINDAKAN PASCA KEGUGURAN
8 ANC
9 PNC
10 KB
11 KEGIATAN PROLANIS Rp.
12 LABORAT PROLANIS

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya, dan Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3
(tiga) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ………SRAGEN………..
Tanggal : 30….…/…11..…/2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

FKTP KLINIK AISYIYAH SRAGEN VERIFIKATOR

( dr. Virani Rizatania ) (………..........…………)