Pengisian dengan diketik bukan tulis tangan (sebelum dicetak tulisan ini dihapus)

Untuk Klinik Pratama/DPP

KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aris Dwiyanto S.Kep., Ns

Jabatan : Pemilik / Oner Klinik Waris Medika

Nama FKTP : Klinik Pratama Rawat Inap Waris Medika

Alamat FKTP : Rejosari 18 Donoyudan Kalijambe Seragen

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional

2. Bersedia memenuhi Jam Praktik.
3. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS.
4. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang
berlaku
5. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

……………, …………………..20….

Penanggung Jawab,

Materai
6000
 ( ……………………………. )

Untuk Dokter Gigi

KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aris Dwiyanto S.Kep., Ns

Jabatan : Pemilik / Oner Klinik Waris Medika

Nama FKTP : Klinik Pratama Rawat Inap Waris Medika

Alamat FKTP : Rejosari 18 Donoyudan Kalijambe Seragen

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional

2. Bersedia memenuhi Jam Praktik.
3. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS.
4. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinikbagi dokter gigi yang
berlaku

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

……………, …………………..20….

Penanggung Jawab,

Materai
6000

( ……………………………. )