KOP SURAT KLINIK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : ....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rina Veriany

Jabatan : Pimpinan Klinik

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai berikut :
1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta
JKN yakni Klaim pelayanan RITP/RJTP/Promprev bulan pelayanan Maret tahun 2020 dengan lengkap dan
benar serta siap diaudit sewaktu – waktu.
No Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan
1 RITP April 2020
2
3
4
5
6
7
8

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami
bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjar, 12 Mei 2020

Yang bertanda tangan

Materai
6000

dr. Rina Veriany