PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KLINIK TIARA MEDIKA
DENGAN
PRAKTEK MANDIRI BIDAN EVA OKTASARI
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : 0I/VII/2023

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani di Serang, pada hari kamis tanggal 6 Bulan Juli tahun 2023 oleh
dan antara :

I. Nama : dr. ,................

Jabatan : dokter umum
Alamat : Jl. Raya Serdang. Margatani Kramatwatu Serang Banten.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : Eva Oktasari S.Keb

Jabatan : Bidan
Alamat : Kp Makambata 1 Rt/Rw 013/006 Desa Sukadalem Kec
Waringinkurung

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk
menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
SASARAN PELAYANAN

Pihak pertama menunjuk pihak kedua menerima penunjukkan Pihak Pertama

dalam rangka Pemberian Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak peserta BPJS
Kesehatan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan
kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana

diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.

1
 PASAL 4
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Pihak Pertama berkewajiban melakukan pembayaran biaya persalinan kepada

pihak Kedua selambat-lambatnya 5 (lima) hari setelah BPJS Kesehatan
melakukan pembayaran kepada Pihak Pertama.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal………dan berakhir pada tan-
ggal…………………
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Per-
janjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apa-
bila hendak memperpanjang Perjanjian ini.

PASAL 6
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK

PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk
melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan
yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan
penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis se-
banyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaima-
na dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini dan tidak ada tanggapan atau per-
baikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri
Perjanjian ini.

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian

ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan ayat 1 (satu) pasal ini menjadi
beban para pihak secara seimbang.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing

sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Klinik Tiara Medika Praktek Mandiri Bidan

2
dr. .......... Eva Oktasari S.Keb

3
Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSES ADMINISTRASI KLAIM

PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

I. Ruang Lingkup
a. Pemeriksaan Kehamilan
b. Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan
dengan penyulit per vaginam.
1. Persalinan pervaginam normal
2. Persalinan dengan komplikasi atau penyulit pervaginam yang meru-
pakan kompetensi puskesmas PONED/Klinik/Dokter dan Bidan
yaitu :
a. Persalinan pervaginam melalui induksi
b. Persalinan pervaginam dengan tindakan
c. Persalinan pervaginam dengan komplikasi
d. Persalinan pervaginam dengan kondisi bayi kembar
e. Penangan perdarahan pasca keguguran

c. Keluarga Berencana (KB)

d. Pemeriksaan Nifas

II. PROSES ADMINISTRASI KLAIM PERSALINAN

a. Pengajuan klaim persalinan dan pelayanan materna/neonatal non
kapitasi di Faskes tingkat pertama dapat dilakukan oleh Faskes Tingkat
Pertama yang memberikan pelayanan (Puskesmas/Puskesmas
PONED/Klinik/Dokter praktek perorangan dengan jejaring).
b. Jejaring Faskes tingkat pertama berupa Praktik Mandiri Bidan
mengajukan tagihan melalui Faskes induknya.
c. Kelengkapan administrasi klaim persalinan sebagai berikut :
1. Rekapitulasi Pelayanan
 Nama Pasien
 Usia/tanggal lahir pasien
 Nomor identitas
 Alamat dan nomor telepon pasien
 Tanggal pelayanan
 GPA (Gravid, Partus, Abortus)
 Jenis persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit) dan tindakan
 Besaran tarif paket
 Jumlah seluruh tagihan

4
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN
NAMA FASKES :
BULAN :
NO NAMA USIA/TGL NOMOR ALAMAT TANGGAL GPA JENIS BESARAN
PASIEN LAHIR IDENTITAS DAN NO PELAYANAN PERSALINAN DAN
TELP DAN TARIF
PASIEN TINDAKAN

Serang,.......2023

(.............................)
2. Berkas pendukung masing – masing pasien
 Foto kopi identitas peserta BPJS
 Foto kopi lembar pelayanan pada buku KIA sesuai pelayanan yang
diberikan untuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas,
termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan.
 Partograf : yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong
persalinan untuk pertolongan persalinan.
 Surat keterangan kelahiran
 Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga.
 Kwitansi bermaterai cukup

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK TIARA MEDIKA PRAKTEK MANDIRI BIDAN

dr ................. Eva Oktasari S.Keb

5
 SURAT BUKTI PELAYANAN

Nomor :
Tanggal :
Nama Faskes :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Hubungan keluarga dengan pasien :
Nomor Kartu Identitas :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan telah menerima pelayanan kesehatan berupa :

1. ....................................................................................................
2. ....................................................................................................
3. ....................................................................................................
Demikianlah bukti pelayanan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Serang, ……….. 2023

Dokter/Bidan/………………… Yang membuat pernyataan
.

…………………………
…………………………………

* Lingkari salah satu

6
7