PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS PONED
DENGAN
PMB ENDANG SRI HIDAYATI,Amd.Keb.
TENTANG
JEJARING DENGAN TENAGA DAN FASILITAS KESEHATAN
TAHUN 20.. NOMOR... /.... / PUSKESMAS

Pada hari ini ....

Yang bertanda tangan dibawah ini:
 Dr. Umi Widihastuti.M.Kes.Epid, Kepala UPTD Puskesmas poned Bangsri 1 yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. Wijaya Kusuma 2 No. 40 Bangsri 59453 sesuai
keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara Nomor :...../....../..../20.. Dinkes
Tentang Penetapan Fasilitas Kesehatan Sebagai Percontohan Jejaring Sistem Rujukan
Material dan Neonatal di Kabupaten Jepara dalam jabatannya tersebut yang untuk
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”.
 Yang berkedudukan di PMB Endang Sri Hidayati ,Amd.Keb. sebagai penanggung jawab
berdasarkan Surat Ijin Bidan dan Kepala Dinas Kesehatan Jepara nomor 449.1/001/SIPB-
PMB/I/2020 yang untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK”
dan secara sendiri-sendiri “PIHAK”, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan
Perjanjian Kerja sama (selanjutnya disebut “PERJANJIAN”) dengan ketentuan-ketentuan
sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi
seluruh ibu hamil, ibu nifas dan bayi baru lahir yang berada di wilayah Puskesmas
Bangsri 1 dibawah tanggung jawab yang bersangkutan berdasarkan PERMENKES nomor
75 tahun 2014 BAB I pasal 1 ayat 6 dan 9. BAB II Prinsip Penyelenggaraan. Tugas, Fungsi
dan wewenang dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
 Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksana PARA PIHAK dalam
memberikan pelayanan Kebidanan di wilayah Kerja Puskesmas Bangsri 1
 Tujuan perjanjian ini adalah untuk membuat perjanjian kerjasama dengan Sistem
Jejaring dengan tenaga dan fasilitas kesehatan

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN TENAGA DAN FASILITAS JEJARINGAN

 Pemeriksaan Kehamilan (ANC) dengan tatalaksana pelayanan mengacu pada buku

pedoman KIA
 Persalinan pervaginam normal
 Pelayanan selama masa nifas dan pelayanan neonatus
 Sistem rujukan
 Penatalaksanaan tindakan Pra Rujukan

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

 PIHAK PERTAMA berhak :

 Melakukan verifikasi atas pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian tenaga
dan fasilitas kesehatan yang berjejaring di wilayah kerja Puskesmas Bangsri
 Menerima keluhan dari pengguna layanan kesehatan dan meneruskan keluhan
tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan
 Menerima laporan pelayanan dari PIHAK KEDUA
 Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan sistem jejaring
pelayanan rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan BBL
 PIHAK PERTAMA berkewajiban :
 Melakukan dan memberikan informasi terkini. Tentang kebijakan pemerintah
daerah dan Dinas kesehatan Kabupaten Jepara
 Melakukan monitoring dan Evaluasi pelayanan Maternal dan Neonatal yang
diterima PIHAK KEDUA
 Menerima usulan dan keluhan PIHAK KEDUA
 Melakukan sosialisasi kebijakan dan petunjuk teknis jejaring pelayanan rujukan
kegawatdaruratan Ibu dan BBL.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

 PIHAK KEDUA berhak :

 Memperoleh bimbingan teknis dan PIHAK PERTAMA atas nama Dinas Kesehatan
Kabupaten Jepara atas pelaksanaan pelayanan kesehatan dasar emergensi
 Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan/komplain antara penerimaan
pelayanan dan informasi yang oleh puskemas
 Menereima umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang pelayanan
kesehatan dan penerima layanan dari PIHAK PERTAMA
 Mengajukan usul / keluhan sehubungan penyelenggaraan program jejaring
pelayanan rujukan kegawatdaruratan ibu dan BBL dalam peningkatan kualitas
pelayanan

 PIHAK KEDUA berkewajiban :

 Memberikan pelayanan bidan kesehatan maternal dan neonatal mengacu
kepada petunjuk teknis jejaring pelayanan rujukan kegawatdaruratan ibu dan
BBL
 Menyediakan fasilitas kesehatan rawat jalan serta fasilitas pertolongan
persalinan dan rujukan emergensi dasar sesuai dengan standar yang berlaku
  Menyediakan pelayanan dan obat standar emergensi dasar. Biaya pelayanan
yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA di bebankan kepada klien sesuai tarif yang
berlaku
 Menyerahkan laporan rujukan klien dan tindakan pra rujukan yang telah di
berikan kepada klien dalam rangka penyelamatan Ibu dan Bayi Baru Lahir
 Menyampaikan laporan pelayanan kepada PIHAK PERTAMA
 Mendaftarkan no Hp Bidan untuk program rujukan sms gateway ke no….…..
…...............… dengan format registrasi tenaga kesehatan : Reg#nama lengkap
dan gelar#alamat#lembaga#profesi (ket : untuk lembaga di IBI di Angka 1 Untuk
institusi Pemerintah, angka 2 untuk PMB Murni)

PASAL 6
JANGKA WAKTU BERLAKU

 Kesepakatan kerjasama ini berlaku sejak tanggal ……….........…(Buka PMB) sampai

dengan
 Selambat-lambatnya 3 (tiga bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian
kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang kesepakatan bersama ini.
 Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu bulan) sebelum berakhirnya jangka
waktu perjan jian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk
pemperpanjang waktu perjanjian,maka perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

PASAL 7
SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai berikut :
 Tidak melayani penggunaan program jejaring pelayanan rujukan kegawatdaruratan Ibu
dan BBL sesaui ketentuan yang berlaku
 Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang berlaku
 Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai petunjuk teknis pelayanan / stabilisasi
pasien emergensi maternal neonatal dasar sesuai standar
Maka PIHAK PERTAMA berhak menangguhkan PERJANJIAN KERJASAMA dengan PIHAK KEDUA

PASAL 8
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJUERE)

 Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majuere”)

adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan
PARA PIHAK dan menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda kewajiban dalam kesepakatan ini. Force Majuere tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun tidak
dinyatakan) pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
kesepakatan ini
  Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majuere, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajiban tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang terkena
Force Majuere wajib memberitahukan adanya Force Majuere tersebut ke PIHAK yang
lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya Force
Majuere, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya Force Majuere tersebut. PIHAK yang terkena Force Majuere wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya
sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majuere
berakhir
 Apabila peristiwa Force Majuere tersebut berlangusng terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majuere akan melebihi jangka waktu 30 hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu
Kesepakatan ini
 Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peritiwa Force Majuere bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain

PASAL 9
PENYELESAIN PERSELISIHAN

 Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan
mufakat oleh PARA PIHAK
 Apabila penyelesain secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1. Pasal ini
tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
peneyelesain perselisihan terkebut ke pengadilan
 Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya PARA PIHAK memiliki kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di kantor panitera Pengadilan Negeri Jepara

PASAL 10
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ENDANG SRI HIDAYATI,Amd.Keb. dr. Umi Widi Hastuti, M.Kes.Epid

NIP. 19640827 200003 2 001