PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yanks No. Register

Nama Perawat yang mengkaji ABDUL WAHAB,Ns Tanggal Pengkajian 13-8-2020
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga ALI ACHWAN Bahasa sehari-hari JAWA
Alamat Rumah & Telp GUYANGAN Jarak yankes terdekat PUSKESMAS
Agama & Suku ISLAM &JAWA Alat Transportasi SEPEDA MOTOR
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV (TD, Status Imunisasi Alat Bantu/
KK Terakhir Saat Ini BB, BMI) N, S, P) Dasar Protesa
ALI ACHWAN kk 39 L SLTP Tukang 167CM,63KG 120/80 Belum lengkap
kayu ,21,5 mmhg,
80x/m,
37,18x/
m
ANTRIYENI istri 35 P SLTP IRT 152CM,51KG 120/80 Belum lengkap
,22,1 mmhg,
80x/m,
37,18x/
m
MUHAMMAD anak 14 L SLTP PELAJAR 151CM,54,21 120/80 lengkap
NUR LATHIF ,5 mmhg,
80x/m,
37,20x/
m
CHULIYATU anak 6 P Belum 115cm,23kg, 90/60 lengkap
S SAFIIAH sekolah 21.9 mmhg,
80x/m,
37,20x/
m
MUHAMMAD anak 1 L Belum Belum 74cm,10kg, 90/60 lengkap
GHIYAST sekolah sekolah 18.3 mmhg,
ASSHIDQI 80x/m,
37,20x/
m
LANJUTAN
No Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
Saat ini INDIVIDU
ALI ACHWAN SEHAT SEHAT TIDAK ADA
ANTRIYENI PASCA STROKE STROKE TIDAK ADA
MUHAMMAD SEHAT SEHAT TIDAK ADA
NUR LATHIF
CHULIYATU SEHAT SEHAT TIDAK ADA
S SAFIIAH
MUHAMMAD SEHAT SEHAT TIDAK ADA
GHIYAST
ASSHIDQI
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)
3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah : Kondisi Rumah : Perumahan yang digunakan adalah  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
semi permanen dan miliknya sendiri. Luas pekarangan 5 x 9 meter Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
dengan bangunan rumah 8 x 12 meter. Lantai rumah dari keramik , atap  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
dari genting. Ventilasi ada beberapa yaitu : di ruang tamu ada jendela, Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
disekitar kamar dan ruang tengah serta dapur, disetiap kamar dan ruang  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
tengah serta dapur ada lubang angin, Penerangan menggunakan lampu Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
listrik. Kamar tamu ada sebuah lampu neon 15 watt, ruang tengah  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
terdapat bola lampu 20 watt, masing–masing kamar dan dapur terdapat Ya
lampu pijar 20 watt  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Ya
 Ventilasi :  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Cukup/Kurang Ya
 Pencahayaan Rumah :  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Baik Tidak* membuang sampah sembarang di kebun
 Saluran Buang Limbah :  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Kurang Ya
 Sumber Air Bersih :  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Sehat Ya
 Jamban Memenuhi Syarat :  Menggunakan jamban sehat :
Ya Tidak* cemplung
 Tempat Sampah:  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
YTidak Tidak* banyak nyamuk di lingkungan rumah
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya
8m2/orang : Ya  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya
 Tidak merokok di dalam rumah  : Tidak* ada anggota keluarga perokok
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS : 11  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : 200/90 mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : 18 x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
S : 36 0
C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : 80 x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Tergantung*  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
 Alergi makanan/minuman :  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
Tidak  Waktu tidur ………………………………………………………………
 Alat bantu : Ya  Bantuan obat, …………………………………………..………………

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT
Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan integritas kulit pada keluarga Tn. AAkhususnya Ny. Ab.d Ketidak mampuan keluarga merawatanggota keluarga yang sakit
2. Gangguan Mobilitas fisik pada keluarga Tn. AAkhususnya Ny. Ab.d Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
3. Gangguan komunikai verbal pada keluarga Tn. AAkhususnya Ny.K b.d Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
4. Kesiapan untuk meningkatkan nutrisi pada keluarga Tn. AAkhususnya Ny. Ab.d ketidakmampuan Keluarga dalam mengenal masalah
5. Kesiapan Peningkatan perawatan diri pada keluarga Tn.P khususnya Ny.K b.d ketidakmampuan keluarga mengenal masalah
6. Harga diri rendah kronis pada keluarga Tn. AAkhususnya Ny. Ab.d ketidakmampuan keluarag menegnal masalah
7. Kurang pengetahuan pada keluarga Tn. AAb.d ketidakmampuan keluarga mengenal masalah
8. Kesiapan peningkatan koping keluarga pada keluarga Tn.P b.d ketidak mampuan keluarga mengenal masalah

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji ABDUL WAHAB Nama Penanggungjawab/ KK ALI ACHWAN
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok ANTRIYENI Alamat GUYANGAN 3/1
Penyakit/ Masalah Kesehatan STROKE NON HEMORAGIK

Tgl/
Diagnosa Keperawatan
No.
1 Gangguan integritas kulit pada
keluarga Tn. AA khususnya Ny. A
b.d Ketidak mampuan keluarga
merawatanggota keluarga yang
sakit
1. Mengenal
Tujuan
. Setelah dilakukan kunjungan
selama 6 x 2 jam diharapkan
keluarga mampu merawat
anggota keluarga yang sakit
dengan cara
masalah yang
menyebabkan kerusakan
integritas kulit pada klien stroke
yaitu akibat immobilisasi yang
tidur/berbaring terlalu lama.
Rencana Tindakan
1. Kaji pengetahuan keluarga tentang masalah
Kerusakan integritas kulit pada klien stroke
2. Jelaskan pada keluarga penyebab terjadinya
kerusakan integritas kulit pada penderita
stroke
3. Diskusikan dengan keluarga masalah yang
ada dalam keluarga

2. Mengambil keputusan untuk 1. Lakukan pengambilan keputusan teknik

mencegah terjadinya kerusakan perawatn luka
integritas kulit pada klien stroke 2. Lakukan pengambilan keputusan teknik
perawatanluka
3. Dikusikan dengan keluarga jenis topikal
yang akan digunakan

3. Merawat anggota keluarga 1. Lakukan pengaturan posisi tidur (mika/mika

yang beresiko kerusakan tiap 2 jam)
integritas kulit pada klien stroke 2. Lakukan perawatan luka
3. berikan topical luka yang sesuai

4. Keluarga mampu men- ciptakan 1. Diskusikan dengan keluarga untuk

lingkungan yang lebih aman menciptakan lingkungn yang bersih an tidak
sehingga menghindari terjadinya lembab
kerusakan integritas kulit pada 2. Diskusikan dengan keluarga untuk
klien stroke seperti selalu menjaga kebersihan tempat tidur klien
meregangkan sprei dan 3. Ajarkan pada keluarga pentingnya bed
memompa bed dekubitus dekubitus

5. Keluarga mampu meman- 1. Diskusikan bersama keluarga tentang

faatkan pelayanan kese- hatan pemanfaatan pelayanan kesehatan
terdekat 2. Ulangi apa yang telah di diskusikan

2 Gangguan Mobilitas fisik pada
keluarga Tn. AAkhusus
nya Ny. A b.d
Ketidakmampuan keluarga
merawat anggota keluarga yang
sakit
Setelah dilakukan intervensi 1. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang
keperawatan selama 45 menit masalah komplikasi pada stroke
keluarga mampu : 2. Jelaskan dan diskusikan tentang komplikasi
1. Mengenal masalah yang yang sering terjadi pada penderita stroke
menyebabkan komplikasi pada 3. Berikan kesempatan keluarga untuk
klien stroke yaitu akibat bertanya
immobilisasi

2. Mengambil keputusan untuk 1. Diskusikan dengan keluargamasalah yang

mencegah terjadinya komplikasi ada dalam keluarga
pada klien stroke 2. Lakukan pengambilan keputusan
3. Jelaskan dengan Keluarga latihan ROM

3. Merawat anggota keluarga 1. Ajarkan keluarga teknik ROM

yang beresiko komplikasi 2. Jelaskan manfaat dan waktu latihan
stroke 3. Demostrasika latihan ROM

4. Keluarga mampu mencip- takan 1. Diskusikan bersama keluarga dalam

lingkungan yang lebih aman menciptakan lingkungan yang aman dan
sehingga menghindari terjadinya nyaman untuk menghindari resiko komplikasi
komplikasi lain pada klien stroke pada anggota keluarga yang sakit
seperti luka decubitus yang 2. Libatkan keluarga dalam memodifikasi
meleba lingkungan

5. Keluarga mampu meman- 1. Kaji seberapa sering keluarga

faatkan pelayanan kese- hatan memanfatkan pelayanan kesehatan
terdekat 2. Diskusikan bersama keluarga tentang
pemanfaatan pelayanan kesehatan
 3. Diskusikan dengan keluarga tepat
pelayanana kesehatan yng terdekat

3 Setelah dilakukan intervensi 1. Kaji kemampuan klienberkomunikasi

Gangguan komunikai verbal pada keperawatan selama 6 x 2
keluarga Tn. AA khususnya Ny.A jam keluarga mampu :
b.d Ketidakmampuan keluarga 1. Mengenal masalah yang
merawat anggota keluarga yang menyebabkan
sakit komplikasi pada klien
stroke yaitu akibat
immobilisasi
2. kaji pemahaman keluarg tentang
gangguankomunikasi dari dampak penyakit
3. Diskusikan dan kenalkan dengan keluarga
latihan terkait gangguan komunikasi verba
4. Demostrasikan terapi AIUEO

4 Kesiapan untuk meningkatkan Setelah dilakukan tindkan 1. Identifiksikan pola makan

nutrisi pada keluarga Tn.
AAkhususnya Ny. A b.d
ketidakmampuan Keluarga dalam
mengenal masalah
keperawatan selama 6x2jam
diharapkan kelurga mampu
mengenal masalah anggota
keluarga yag sakit dengan
mempertahankan nutrisi dan
berr badan
2. Diskusikan dengan keluarga makanan
dan manuman apa saja yang biasa diberikan
dan kandungannya
3. Informasikan makanan yang dilarang
dan dianjurkan
4. Anjurkan mempertahankan posisi semi
fowler setelah 20-30 menit setelah makan
5. Berikan jadwal rencana makan bila
perlu

5 Kesiapan Peningkatan perawatan Setelah dilakukan tindakan

diri pada keluarga Tn.P keperawatan selama 6x2jam 1. Identifikasi kebutuhan perawatn diri
khususnya Ny.K b.d di harapkan keluarga 2. Sediakan lingkungan yang
ketidakmampuan keluarga mampu mengenal terpeutik(mis. Suasana hangat, privasi)
mengenal masalah kebutuhan perawatn diri 3. Bantu dalam melakukan perawatan diri
yang dibutuhkan oleh
keluarg yang sakit

6 Setelah dilakukan tindakan

Harga diri rendah kronis pada
keluarga Tn. AA khususnya Ny. A
b.d ketidakmampuan keluarag
menegnal masalah
keperawatan selama 6x2 1. Identifikasikan pemahaman proses
jam diharapkan keluarga penyakitpada keluarga
mampu mengenali masalah 2. Anjurkan keluarga utuk melakukan
dan dampak dari stroke pendekatan yang tenang dan meyakinkan
pada klien
3. Anjurkan untuk memberikan sentuhan positif
saat berkomunikasi
4. ajak berbicaraklien dengan lembut
5. Motivasi untuk menentukan harapan yang
realitas
6. Motivasi anggota keluarga lain agar lebih
dekat agar klien tidak kehilangan kegiatan
bersosial.

Setelah dilakukan tindakan

7 Kurang pengetahuan pada keperawatan selama 6x2 1. Bina hubungan saling percaya antara
keluarga Tn. AA b.d jam di harapkan keluarga perawat, keluarga dan klien
ketidakmampuan keluarga mampu mengenali masalah 2. Berika pengertian pada keluarga
mengenal masalah stroke tentang perawatan klien stroke
3. Berikan keluarga kempatan untuk
bertanya
4. Diskusikan dengan keluarga masalah
yang timbul

8 Kesiapan peningkatan koping keperawatan selama 6x2jam

keluarga pada keluarga Tn.AA
b.d ketidak mampuan keluarga
mengenal masalah
di harapkan keluarga
mampu mengenali masalah 1. Identifikasi masalah dalam kelurga
penguat dalam keluarga 2. Berikan kesempatan setiap anggota
keluarga mengungkapkan perasaannya
3. Anjurkan untuk menyelsaikan masalah
dalamkeluarga dengan mufakat
4. Anjurkan untuk selalu menguatkan anatar
anggota keluarga
5. Anjurkan keluarga untuk memberikan
dukungan dengan klien yang sakit
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
Kesiapan peningkatkan Memberikan penyuluhan S : Keluarga mengatakan cukup
manajemen kesehatan pada keluarga tentang mengerti tentang Hipertensi dan akan
penyakit Hipertensi. 2. kontrol secara rutin O : Keluarga
Melatih dan mengajarkan tampak mengerti dan dapat
senam hipertensi 3. menyebutkan 3 dari 5 tanda
Menganjurkan pada Hipertensi . A : Masalah teratasi
keluarga memeriksakan sepenuhnya P : Lanjutkan Intervensi
Tn. A secara teratur
setiap minggu dan minum
obat secara teratur. 4.
Memberikan penjelasan
tentang diet hipertensi
S : Keluarga mengatakan sudah
Manajemen kesehatan Menganjurkan pada
memahami tentang cara
keluarga tidak efektif keluarga
merawat keluarga dengan
berhubungan dengan memerikasakan Tn. R
hipertensi dengan
ketidakmampuan setiap minggu dan
memperhatikan diet, pola tidur
keluarga merawat dalam minum obat secara
dan kontrol secara teratur O :
mengenal masalah teratur. 2.
Keluarga dapat
anggota keluarga dengan Memberikan
mengungkapkan kembali cara
hipertensi penjelasan pada
merawat keluarga hipertensi
keluarga tentang diet
dengan memperhatikan diet,
yang sesuai dengan
pola tidur dan kontrol teratur
hipertensi pada
Makanan yang disajikan untuk
makanan yang
Tn. R sama dengan anggota
diberikan Tn. R harus
keluarga yang lain A : Tujuan
benar-benar rendah
tercapai sebagian P : Lanjutkan
garam, mengurangi
Intervensi
makanan berlemak 3.
Menganjurkan pada
keluarga untuk
mengatur pola tidur
pada siang hari
sebaiknya digunakan
untuk istirahat
 PENJAJAKAN TAHAP I
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian
Nama Kelompok Alamat
1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK
No. Nama JK Tgl Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Keadaan Umum TTV Status Gizi Riwayat Penyakit Alat Bantu/ Pola Ket. Lain Analisis
Lahir TD N P S TB BB Konjungtiva Protesa Olahraga Tidur Masalah
Kesehatan
 LANJUTAN ………………………….
3. UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN
No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi
Ada Tidak Ada Tidak
A Fasilitas pelayanan kesehatanyang tersedia untuk E Status ekonomi
kelompok
1. Posyandu 1. Sumbangan (asal sumber pendanaan)
2. Tenaga kesehatan yang berpraktik 2. Jenis pekerjaan
3. Puskesmas dan jaringannya 3. Rata-rata pendapatan perbulan
4. Klinik 4. Lainnya
1. Rumah Sakit
2. Lainnya
B Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh F Status sosial budaya spiritual
kelompok
1. Imunisasi dasar lengkap 1. Sarana ibadah
2. Imunisasi ibu hamil 2. Kegiatan keagamaan

3. Makanan tambahan 3. Kepercayaan yang bertentangan dengan

penanggulangan masalah kesehatan
4. Vitamin tambahan 4. Kegiatan sosial (kerjabakti, arisan, dll)
5. Pelayanan kesehatan
6. Lainnya

C Fasilitas pendidikan G Komunikasi

1. Fasilitas pendidikan yang tersedia untuk 1. Alat komunikasi yang digunakan dalam
kelompok kelompok sehari-hari
a. Playgroup a. Telepon
b. TK b. Handphone
c. SD c. Faximile
d. SMP/ MTs d. Lainnya
e. SMA/ MA
f. Universitas/ Sekolah Tinggi
g. Lainnya

2. Fasilitas pendidikan yang dimanfaatkan untuk 2. Efektivitas proses komunikasi antar

kelompok untuk kegiatan penyuluhan anggota dalam kelompok
kesehatan, pembelajaran di kelompok, dll

D Lingkungan sekitar tempat tinggal anggota H Fasilitas rekreasi yang tersedia untuk
kelompok kelompok
1. Sumber air bersih 1. Taman
2. Dapur umum 2. Pantai
3. Tempat pembuangan sampah 3. Sarana olahraga
4. Sarana MCK (berapa jumlahnya) 4. Lainnya
5. Saluran pembuangan limbah
6. Lainnya
J Kebiasaan / Perilaku dalam kelompok
1. Pemeliharaan kebersihan diri

2. Pengelolaan makanan bersih dan sehat

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan