IZIN BELAJAR ERY SULISTYOWATI, S.Kep.

Jepara, 16 Nopember 2020
Sifat : Segera
Lampiran: 1 Bendel KEPADA
Hal : Permohonan Rekomendasi Yth. BUPATI JEPARA
Izin Belajar Di
JEPARA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap dan gelar : Ery Sulistyowati, S.Kep.

NIP : 19790201 200604 2 023
Tempat Tanggal lahir : Jepara,01 Pebruari 1979
Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan
Pangkat / Golongan : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Perawat Puskesmas Kembang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kembang
Dengan ini saya mohon untuk mendapatkan rekomendasi ijin belajar dalam mengikuti pendidikan Profesi
Ners di Universitas Muhammadiyah Kudus Tahun Akademik 2020/2021 dengan jadwal yang tidak
mengganggu tugas kedinasan di UPTD Puskesmas Kembang.
Demikian Surat Permohonan Rekomendasi Ijin Belajar kami buat, atas kebijaksanaannya kami
sampaikan terima kasih.
Hormat Saya
Ery Sulistyowati, S.Kep.

NIP : 19790201 200604 2 023
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBANG
Jl. Raya Jepara – Keling Telp. (0291)7730050
Jepara 5944

Sifat : Segera
Hal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Puskesmas Kembang
Di
JEPARA

NIP : 19790201 200604 2 023
Dengan ini saya mohon untuk mendapatkan rekomendasi ijin belajar dalam mengikuti pendidikan Non
Reguler Program Profesi Ners di Universitas Muhammadiyah Kudus Tahun Akademik 2020/2021 dengan
jadwal yang tidak mengganggu tugas kedinasan di UPTD Puskesmas Kembang.
Hormat Saya
Ery Sulistyowati, S.Kep

NIP : 19790201 200604 2 023
DINAS KESEHATAN
Jepara 5944
SURAT REKOMENDASI
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Kembang, Menerangkan bahwa :

NIP : 19790201 200604 2 023
Dengan ini kami memberikan rekomendasi ijin belajar mengikuti pendidikan Non Reguler Program Profesi
Ners di Universitas Muhammadiyah Tahun Akademik 2020/2021, yang dilaksanakan diluar jam kedinasan
sehingga tidak mengganggu aktifitas di Puskesmas kami. Serta tidak menuntut penyesuaian ijazah setelah
lulus, maka pada dasarnya kami tidak keberatan.
Demiian Surat Permohonan Rekomendasi Ijin Belajar kami buat, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
DINAS KESEHATAN
Jepara 5944
Nomor : KEPADA
Sifat : Segera Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 Bendel Kabupaten Jepara.
Hal : Permohonan rekomendasi Cq, Kabag Umum dan
Ijin belajar Kepegawaian.
Di
JEPARA
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Kembang,

Menerangkan bahwa :

NIP : 19790201 200604 2 023
Mengajukan Permohonan Rekomendasi Ijin Belajar Non Reguler Program Program Profesi Ners di
Universitas Muhammadiyah Tahun Akademik 2020/2021, yang dilaksanakan diluar kedinasan sehingga
tidak mengganggu aktifitas di Puskesmas kami, serta tidak menuntut penyesuaian ijazah setelah lulus,
maka pada dasarnya kami tidak keberatan.
Jepara. 16 Nopember 2020

Kepala UPTD Puskesmas Kembang
dr Fitrin Miadianti,MM
NIP.19701228 200701 2 014
Sifat : Segera
Lampiran : 1 Bendel KEPADA
Hal : Permohonan Rekomendasi Yth. BUPATI JEPARA
Di
JEPARA

NIP : 19790201 200604 2 023
Reguler Program Program Program Profesi Ners di Universitas Muhammadiyah Tahun Akademik
2020/2021dengan jadwal yang tidak mengganggu tugas kedinasan di UPTD Puskesmas Kembang.
Hormat Saya
Aswatun Mudasiroh,S.ST
NIP : 196712261990032004

NIP. 19790201 200604 2 023
DINAS KESEHATAN
Jepara 5944

Sifat : Segera
Hal : Permohonan Ijin Belajar Yth. BUPATI JEPARA
Di
JEPARA

NIP : 19790201 200604 2 023
Reguler Program Profesi Ners di Universitas Muhammadiyah Kudus Tahun Akademik 2020/2021, dengan
biaya sendiri serta jadwal yang tidak mengganggu tugas kedinasan di UPTD Puskesmas Kembang.
Hormat Saya
Aswatun Mudasiroh,S.ST
NIP : 196712261990032004

NIP. 19790201 200604 2 023
DINAS KESEHATAN
Jepara 5944
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19790201 200604 2 023
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam melaksanakan perkuliahan / pendidikan sudah sesuai
dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku antara lain :
1 Pendidikan yang saya ikuti dilaksanakan diluar jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan / tugas
kedinasan.
2 Tidak sedang menjalani hukuman disiplin.
3 Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan serta tidak
tidak menuntut bantuan biaya dari Pemerintah.
4 Tidak menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan pendidikan.
5 Melaporkan hasil pendidikan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara setelah dinyatakan lulus
oleh Lembaga Pendidikan.
6 Bahwa saya selama mengikuti pendidikan akan menjaga nama baik Pemerintah, sanggup
menjalani seluruh kewajiban serta mentaati segala peraturan, instruksi, tata tertib serta bersedia
menerima sanksi akademis maupun sanksi kepegawaian apabila tidak mematuhi ketentuan dan
peraturan yang ada.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Hormat Saya
Kepala UPTD Puskesmas Kembang
dr Fitrin Miadianti,MM Ery Sulistyowati, S.Kep

NIP.19701228 200701 2 014 NIP. 19790201 200604 2 023
DINAS KESEHATAN
Jepara 5944
Nomor : KEPADA
Sifat : Segera Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 Bendel Kabupaten Jepara.
Hal : Ijin belajar
Di
JEPARA

NIP : 19790201 200604 2 023
Dengan ini yang bersangkutan mengajukan ijin mengikuti pendidikan Non Reguler Program Profesi
Ners di Universitas Muhammadiyah Kudus.
Sebagai langkah lebih lanjut kami serahkan sepenuhnya kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jepara hingga dapat terealisasinya permohonan ini.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan data pendukung sebagai berikut :
1 Surat Permohonan Rekomendasi ijin belajar kepada Bupati Jepara.
2 Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Kembang.
3 Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara.
4 Foto Copy SK CPNS.
5 Foto Copy SK PNS.
6 Foto Copy SK Terakhir.
7 Foto Copy DP3 2 tahun terakhir.
8 Foto Copy Karpeg.
9 Foto Copy Ijazah Terakhir dilegalisir.
10 Foto Copy Transkrip nilai dilegalisir.
11 Surat tidak menuntut penyesuaian ijazah.
12 Surat Keterangan Akreditasi B dari Kampus.
Demikian atas kebijaksanaan dan perkenaannya diucapkan terima kasih.

Perawat UPTD Puskesmas Kembang
Ery Sulistyowati, S.Kep.

NIP: 19790201 200604 2 023i

IZIN BELAJAR ERY SULISTYOWATI, S.Kep.

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

IZIN BELAJAR ERY SULISTYOWATI, S.Kep.

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jepara, 16 Nopember 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan gelar : Ery Sulistyowati, S.Kep.

Ery Sulistyowati, S.Kep.

Jepara, 16 Nopember 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan gelar : Ery Sulistyowati, S.Kep.

Ery Sulistyowati, S.Kep

Nama lengkap dan gelar : Ery Sulistyowati, S.Kep.

Jepara, 16 Nopember 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Kembang,

Nama lengkap dan gelar : Ery Sulistyowati, S.Kep.

Jepara. 16 Nopember 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan gelar : Ery Sulistyowati, S.Kep.

Ery Sulistyowati, S.Kep

Jepara, 16 Nopember 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan gelar : Ery Sulistyowati, S.Kep.

Ery Sulistyowati, S.Kep

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Jepara. 16 Nopember 2020

dr Fitrin Miadianti,MM Ery Sulistyowati, S.Kep

Jepara, 16 Nopember 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Jepara. 16 Nopember 2020

Ery Sulistyowati, S.Kep.

Anda mungkin juga menyukai