Puskesmas Umban Sari: Pemerintah Kota Pekanbaru Dinas Kesehatan

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UMBAN SARI
Jl.Purnama sari No.1 Kec.Rumbai
Telp.(0761)51764email:puskesmas_umbansari@yahoo.com
Pekanbaru, 13 Desember 2022
Nomor : 440/PKM-US/XII/2022/ Kepada Yth :

Lampiran :- Bapak/Ibu Pimpinan
Perihal : Penerimaan Mahasiswa STIKes Payung Negeri
di
Pekanbaru
Dengan hormat.
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Umban sari Pekanbaru
Menerangkan bahwa :
No Nama NIM Jurusan
1 Heny Karlina 212001008 D3 Kebidanan

2 Irfan 21101016 D3 Keperawatan
3 Novairul Fais 21101028 D3 Keperawatan
4 Uly Artha 21401047 S1 Kesehatan Masyarakat
5 Rachel Tesalonika Sipangkar 21401038 S1 Kesehatan Masyarakat
6 Delvita Eko Sari 21601005 S1 Kebidanan
7 Yusdalihafi Rosanti 21601040 S1 Kebidanan
8 Nyaik Srikanti 21301209 S1 Keperawatan
9 Yusril Ikhwanudin 21301099 S1 Keperawatan
10 Bella Sari Andri Putri 21301063 S1 Keperawatan
11 Reza Dame Mevia 21301087 S1 Keperawatan
12 Willa Febrian Dina Safitri 21301096 S1 Keperawatan
13 Muhammad Fajri 21301034 S1 Keperawatan
14 Tiara Fakhrana Sabila 21301220 S1 Keperawatan
Benar Telah Menerima Mahasiswa Kegiatan Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT) dan
Proyek Kemanusiaan di Puskesmas Umban sari pada Tanggal 05 s/d 30 Desember 2022.
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Umban Sari
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NO: 440/PKM-US/VI/2021/
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Predy,SKM,M.Kes
NIP : 197512012002122003
Pangkat / GolRuang : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Kepala Puskesmas Umban Sari
Unit Kerja : Puskesmas Umban Sari
Dengan ini Menugaskan kepada :
No Nama Nip Pangkat /Gol Jabatan
1 Netti Herawati 196604031989032003 Penata Tk.I / IIId Anggota Koperasi
2 Giat Epelina 197111191995032001 Penata Tk.I / IIId Anggota Koperasi
3 Firly Arisandi 198212012009042001 Penata Muda Tk.I / IIIb Anggota Koperasi
Untuk : Rapat Anggota Tahunan (RAT) Tahun Buku 2020

Hari/Tanggal : Rabu / 30 Juni 2021
Jam : 8.30 s.d Selesai
Tempat : Hotel Furaya Ruang Bertuah I Lt.1
Jl.Jendral Sudirman No.74
Dikeluarkan di : Puskesmas Umban sari

Pada Tanggal : 29 Juni 2021
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
DINAS KESEHATAN
Pekanbaru, 14 April 2021
Nomor : 440/PKMUS/ Kepada Yth.

Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan Kota
Perihal : Permintaan Vaksin Meningitis Pekanbaru
Di-
Pekanbaru
Dengan Hormat
Sehubungan dengan pelaksanaan vaksinasi meningitis calon jemaah haji 2021, maka kami
ajukan permiintaan vaksin meningitis kepada bapak/ibu kepala dinas kesehatan kota
pekanbaru, agar dapat memberikan vaksin tersebut untuk dipergunakan diwilayah kerja
puskesmas umban sari.
Adapun banyak vaksin yang dibutuhkan sebagai berikut:
No JENIS VAKSIN STOK VAKSIN VAKSIN YANG KETERANGAN

TAHUN LALU DIBUTUHKAN
SEKARANG
1. MENINGITIS + 1 AMPUL
PELARUT
Kebutuhan ini hendaknya kami terima dalam waktu yang tidak terlalu lama.
Demikianlah surat permintaan ini kami sampaikan kepada bapak/ibu atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
DINAS KESEHATAN
Pekanbaru,9 April 2021
Nomor : 440/PKM-US/IV/2021/ Kepada Yth :

Perihal : Pengembalian Penelitian Universitas Lancang Kuning
di
Pekanbaru
Dengan hormat.
Menerangkan bahwa :
Nama : Ilham Aditya
Nik : 1857201008
Tempat Penelitian : Puskesmas Umban Sari
Judul Penelitian : Perancangan sistem informasi rekam medis berbasis Web

pada Dokter Gigi di Puskesmas Umban sari
Benar Telah Selesai melaksanakan penelitian di Puskesmas Umban sari berdasarkan

permohonan izin Nomor : 071 / Diskes-Umum/1129/2021 dari Tanggal 8 Maret s/d 8 April
2021.
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
DINAS KESEHATAN
Pekanbaru,9 April 2021
Nomor : 440/PKM-US/IV/2021/ Kepada Yth :

Perihal : Pengembalian Penelitian Universitas Lancang Kuning
di
Pekanbaru
Dengan hormat.
Menerangkan bahwa :
Nama : Richard Wesly Sibagariang
Nik : 1857201024
Judul Penelitian : Perencanaan sistem informasi persediaan obat pada

Puskesmas Umban sari
Benar Telah selesai melaksanakan penelitian di Puskesmas Umbansari berdasarkan

permohonan izin Nomor : 071 / Diskes-Umum/1130/2021 dari Tanggal 8 Maret s/d 8 April
2021.
Mengetahui
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
DINAS KESEHATAN
Pekanbaru,6 Mei 2021
Nomor : 440/PKM-US/V/2021/ Kepada Yth :

Perihal : Surat Keterangan Universitas Muhammadiyah Riau
di
Pekanbaru
Dengan hormat.
Menerangkan bahwa :
Nama : Rafiqah Zahrah
Nim : 180201028
Tempat Survey : Puskesmas Umban Sari
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Orang Tua tentang Angka

Kecukupan Gizi (AKG) pada anak usia 0-5 Tahun
Benar Telah selesai melaksanakan Survey Awal di Puskesmas Umbansari

berdasarkan permohonan izin Nomor : 071 / Diskes-Umum/1124/2021 dari Tanggal 6 Mei
2021.
Mengetahui
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/PKM-US/V/2021/ Kepada Yth :

Perihal : Surat Keterangan Universitas Muhammadiyah Riau
di
Pekanbaru
Dengan hormat.
Menerangkan bahwa :
Nama : Rayi Rama Angrias
Nim : 180201018
Tempat Survey : Puskesmas Umban Sari
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Orang Tua tentang Penyebaran

Covid 19 pada Anak di Puskesmas Umban sari
Benar Telah selesai melaksanakan Survey Awal di Puskesmas Umbansari

berdasarkan permohonan izin Nomor : 071 / Diskes-Umum/1126/2021 dari Tanggal 6 Mei
2021.
Mengetahui
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NO: 440/PKM-US/V/2021/
NIP : 197512012002122003
1 drg.Ririn Poerwati,M.Kes 196311031989102001 Pembina Utama Muda/ Dokter

IIIc
2 Rahmayanti 197911052009022007 Penata Muda Tk.I / IIIb Perawat
3 Wahyudi - - Supir
Ambulance
Untuk : Melaksanakan Posko P3K Penyekatan Jalur Mudik Lebaran dan

Operasi Ketupat 2021
Hari/Tanggal : Sabtu / 8 Mei 2021
Jam : Pukul 14.00 - 20.00 WIB
Tempat : Posko Simpang Bingung

Pada Tanggal : 7 Mei 2021
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
DINAS KESEHATAN
JADWAL POSKO P3K PENYEKATAN JALUR MUDIK LEBARAN DAN OPERASI KETUPAT 2021
NO HARI / TANGGAL/JAM NAMA PETUGAS JABATAN NO HP

1 KAMIS dr.Eka Juniarti Dokter 085271008025
29 April 2021 Juliance Perawat 082171215138
Pukul 08.00 - 14.00 WIB Wahyudi Supir 085272523165
2 Minggu dr.Timbul M.S Dokter 08117522820
2 Mei 2021 Deby Octaviani Perawat 085265539509
3 Rabu dr.Yaniarta SM Dokter 085272279272
5 Mei 2021 Rafika Kurnia Mayasari Perawat 082391688891
4 Sabtu drg.Ririn Poerwati,M.Kes Dokter 085278683677
8 Mei 2021 Rahmayanti Perawat 081365295858
5 Selasa dr.Elsi Famiah Dokter 08126349500
11 Mei 2021 Firly Arisandi Perawat 082286691675
6 Jumat dr.Eka Juniarti Dokter 085271008025
14 Mei 2021 Dewi Sri Hertati Perawat 085361167442
Pukul 14.00-20.00 WIB Wahyudi Supir 085272523165
7 Senin drg.Tensy Tambunan Dokter 081365910510
17 Mei 2021 Roslyna Lenny Saurma H Perawat 082172334800

Pada Tanggal : April 2021
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR POSKO P3K PENYEKATAN JALUR MUDIK LEBARAN DAN OPERASI KETUPAT 2021
NO HARI / TANGGAL/JAM NAMA PETUGAS JABATAN TANDA TANGAN
1 KAMIS dr.Eka Juniarti Dokter

29 April 2021 Juliance Perawat
Pukul 08.00 - 14.00 WIB Wahyudi Supir
2 Minggu dr.Timbul M.S Dokter
2 Mei 2021 Deby Octaviani Perawat
3 Rabu dr.Yaniarta SM Dokter
5 Mei 2021 Rafika Kurnia Mayasari Perawat
4 Sabtu drg.Ririn Poerwati,M.Kes Dokter
8 Mei 2021 Rahmayanti Perawat
5 Selasa dr.Elsi Famiah Dokter
11 Mei 2021 Firly Arisandi Perawat
6 Jumat dr.Eka Juniarti Dokter
14 Mei 2021 Dewi Sri Hertati Perawat
Pukul 14.00-20.00 WIB Wahyudi Supir
7 Senin drg.Tensy Tambunan Dokter
17 Mei 2021 Roslyna Lenny Saurma H Perawat

Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NO: 440/PKM-US/IV/2021/
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Umban sari dengan ini
menugaskan :
NO HARI / TANGGAL/JAM NAMA PETUGAS JABATAN KETERANGAN
1 KAMIS dr.Eka Juniarti Dokter Pembina Tk.I/ IVb

29 April 2021 Juliance Perawat Pengatur / IIc
Pukul 08.00 - 14.00 WIB Wahyudi Supir -
2 Minggu dr.Timbul M.S Dokter Pembina Tk.I/ IVb
2 Mei 2021 Deby Octaviani Perawat Pengatur Tk.I / IId
3 Rabu dr.Yaniarta SM Dokter Penata Tk.I / IIId
5 Mei 2021 Rafika Kurnia Mayasari Perawat Pengatur / IIc
4 Sabtu drg.Ririn Poerwati,M.Kes Dokter Pembina Utama muda / IIIc
8 Mei 2021 Rahmayanti Perawat Penata Muda Tk.I / IIIb
5 Selasa dr.Elsi Famiah Dokter Penata Muda Tk.I / IIIb
11 Mei 2021 Firly Arisandi Perawat Penata Muda Tk.I / IIIb
6 Jumat dr.Eka Juniarti Dokter Pembina Tk.I/ IVb
14 Mei 2021 Dewi Sri Hertati Perawat Penata Muda / IIIa
Pukul 14.00-20.00 WIB Wahyudi Supir -
7 Senin drg.Tensy Tambunan Dokter Pembina Tk.I/ IVb
17 Mei 2021 Roslyna Lenny Saurma Perawat Penata Muda Tk.I / IIIb
Untuk : Melaksanakan Posko P3K Penyekatan Jalur Mudik Lebaran dan

Operasi Ketupat 2021 di Posko Simpang Bingung.

Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
DINAS KESEHATAN
Pekanbaru, 19 Mei 2021

Nomor : 440/PKMUS/V/2021/ Kepada Yth.
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Kepala Dinas Kesehatan Kota
Perihal : Usulan PJ,TLI dan Tracer Pekanbaru
di-
Pekanbaru
Dengan Hormat
Sehubungan dengan akan diadakannya pelatihan penggunaan aplikasi
SILACAK maka dengan ini kami sampaikan nama - nama petugas penanggung
jawab Tes,Lacak dan Isolasi Puskesmas dan Tracer di wilayah kerja Puskesmas
Umban sari
Demikianlah surat permintaan ini kami sampaikan kepada bapak/ibu atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
LAMPIRAN 1
NOMOR : 440/PKM-US/V/2021/
TENTANG : Usulan Pj,TLI dan Tracer
USULAN NAMA PETUGAS PJ,TES,LACAK DAN ISOLASI DAN TRACER

DILINGKUNGAN PUSKESMAS UMBAN SARI
NO NAMA / NIP / NRP Pangkat / Gol Jabatan

1 Dewi Sri Hertati /19831212072010012014 Penata Muda / IIIa Pj Tes,Lacak dan Isolasi
Kelurahan Umban sari
Aiptu Syofyanus / 76090519 Aiptu Tracer (Babinkantibmas)
Sertu Afrial / 31940387600372 Sertu Tracer (Babinsa)
Sandra Eva Kismaya Kader Tracer
Siti Ngaisah Kader Tracer
Indrawati rais Kader Tracer
Puty Nasri Kader Tracer
Ngatemi Kader Tracer
Tarmini Kader Tracer
Mala Kader Tracer
Ratna Dewi Kader Tracer
Asnimarwita Kader Tracer
Herni Yusnita Kader Tracer
Arjuna wati Nasution Kader Tracer
Nursiah.D Kader Tracer
Kelurahan Sri Meranti
Aiptu Sahat Afrianto / 77040042 Aiptu Tracer (Babinkantibmas)
Serda Santoso / 31960032900576 Serda Tracer (Babinsa)
Indah Mudasih Kader Tracer
Mazna Leni M Kader Tracer
Betra Yulia Kader Tracer
Maiyar Kader Tracer
Yenni Dios Kader Tracer
Sukarsih Kader Tracer
Hotma Pulungan Kader Tracer
Heni Fajriani Kader Tracer
Kelurahan Palas
Aiptu Hebron Kristenson / 86010899 Aiptu Tracer (Babinkantibmas)
Sertu Usman / 31980000551075 Sertu Tracer (Babinsa)
Purnama Dumeria Br Sihombing Kader Tracer
Lumanti Sitohang Kader Tracer
Efina Linda Sialagan Kader Tracer
Erlina Flora Manurung Kader Tracer

Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
LAMPIRAN 1
NOMOR : 440/PKM-US/V/2021/
TENTANG : Usulan Pj,TLI dan Tracer dan
Pengolah Data Puskesmas Umban sari
USULAN NAMA PETUGAS PJ,TES,LACAK DAN ISOLASI DAN TRACER DAN PENGELOLA DATA
DILINGKUNGAN PUSKESMAS UMBAN SARI
NO NAMA / NIP / NRP Pangkat / Gol Jabatan

1 Puskesmas Umban sari
Dewi Sri Hertati /19831212072010012014 Penata Muda / IIIa Surveilance / Pj Tes,Lacak
dan Isolasi Puskesmas
Umban sari
Mardianis / 199202222019032001 Pengatur / IIc Pengolah Data Puskesmas
Umban sari
2 Kelurahan Umban sari
Aiptu Syofyanus / 76090519 Aiptu Tracer (Babinkantibmas)
Sertu Afrial / 31940387600372 Sertu Tracer (Babinsa)
3 Kelurahan Sri Meranti
Aiptu Sahat Afrianto / 77040042 Aiptu Tracer (Babinkantibmas)
Serda Santoso / 31960032900576 Serda Tracer (Babinsa)
4 Kelurahan Palas
Aiptu Hebron Kristenson / 86010899 Aiptu Tracer (Babinkantibmas)
Sertu Usman / 31980000551075 Sertu Tracer (Babinsa)

Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
DINAS KESEHATAN
Puskesmas :
Kecamatan :
Kota :
Nomor :
Pekanbaru,
Kepada Yth
TS dr…………………………………
RS……………………………………
Di
Pekanbaru
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan ;
Nama :
Umur :
No.Kartu :
Diagnoa :
Terapi yang sudah diberikan :
….………………………………………………………………………………………………….
….…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
Mengetahui
Kepala Puskesmas Umban sari
Predy,SKM,M.Kes
NIP.197512012002122003
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NO: :
Nama : dr.Zaini Rizaldy.
NIP : 197208102002121005
Pangkat / GolRuang : Pembina Tk.I / IVb
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
Dengan ini Menerangkan bahwa :
Nama : Juliance
NIP : 198107172014072004
Pangkat / GolRuang : Pengatur / IIc
Jabatan : Pengadministrasi umum Puskesmas Umban Sari
Dengan ini menyatakan bahwa Terhitung mulai Bulan Januari 2021 Tunjangan Keluarga
dipindahkan ke suami atas nama :
Nama : M.Raziek
NIP : 197901302007011003
Jabatan : Petugas Keamanan pada Satpol PP Pekanbaru
Unit Kerja : Satpol PP Kota Pekanbaru
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal : 2021
Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
dr.Zaini Rizaldy,S
NIP. 197208102002121005
DINAS KESEHATAN
Pekanbaru,16 Juni 2021
Nomor : 440/PKM-US/VI/2021/835 Kepada Yth :

Lampiran :- 1.Pengurus Wisma Panel(IOM)
Perihal : Pemberitahuan Isolasi Mandiri 2.Imigran di Wisma Panel
di
Pekanbaru
Dengan hormat.
Sehubungan dengan adanya kasus positif covid 19 di wisma panel dan telah
dilakukannya pemeriksaan swab antigen di Wisma Panel Jl.Tegal sari pada hari Rabu tanggal 16
Juni 2021 dan didapatkan 3 orang dengan hasil positif , sesuai dengan kebijakan penanganan
pengendalian penyebaran Covid 19 maka seluruh imigran yang berada di wisma panel untuk
melaksanakan isolasi mandiri sampai hasil swab PCR keluar.
Demikianlah pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
IZIN PRAKTEK BIDAN PERORANGAN an.Risma Nurhayati Sitorus,Amd.Keb
Dari PIMPINAN PUSKESMAS UMBAN SARI
NO: 440/PKM-US//VI/2021/
Saya yang bertandatangan dibawahini :
NIP : 197512012002122003
Dengan ini memberikan rekomendasi pembuatan Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB ):
Nama : Risma Nurhayati Sitorus,Amd.Keb

Tempat / Tgl.Lahir : Medan,23 Januari 1989
Pendidikan : D3 Kebidanan
Alamat : Jl.Umban sari atas Perum Aliya Syifa gg.Mas 6 No.13
Demikan surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Predy,SKM,M.Kes
NIP. 197512012002122003
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NO: 440/PKM-US/VI/2021/
NIP : 197512012002122003
Denganini Menerangkan bahwa :

Tempat / Tgl.Lahir : Medan 23 Januari 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat Praktek : Jl.Umban sari atas Perum Aliya Syifa gg.Mas 6 No.13
Adalah benar Praktek di Wilayah Kerja Puskesmas Umban sari Kota Pekanbaru.Dalam
penyelenggaraan praktek mandiri bersedia diawasi pihak Puskesmas.
Demikan surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Predy,SKM,M.Kes
NIP. 197512012002122003
DINAS KESEHATAN
Pekanbaru, 19 Juni 2021
Nomor : 440/PKM-US/ VI/2021/

Lampiran :-
Perihal : Rekomendasi Kesehatan
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
di
Tempat
Dengan hormat.
Hasil Pemeriksaan Puskesmas Umban sari patut diberikan rekomendasi

kesehatan untuk mendirikan Izin Praktek Bidan atas permintaan saudara :

Alamat : Jl.Umban sari atas Perum Aliya Syifa gg.Mas 6 No.13
Setelah memperoleh izin dari Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru maka

pengelolaannya harus mematuhi segala ketentuan izin dari Depkes RI dan
Pemerintah Kota Pekanbaru yang berlaku :
1. Tetap menjaga / memperhatikan keadaan hygiene dan sanitasi lingkungan

seperti ruang kerja,fasilitas/peralatan kerja,sampah dan limbah ( Harus
memenuhi ketentuan yang berlaku )
2. Sumber air yang dipakai harus memenuhi syarat kesehatan baik kualitas dan
kuantitas
3. Membantu program puskesmas / posyandu di wilayah kerja
4. Pembelian obat harus melalui Apotek
5. Setiap bulan harus mengirimkan / membuat laporan dan dikirimkan ke
Demikan surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 197512012002122003
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawahini :

Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D3 Kebidanan Kharisma Husada Binjai
Alamat Rumah : Jl.Umban sari atas Perum Aliya Syifa gg.Mas 6 No.13
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia membantu program Puskesmas dan membuat
laporan setiap bulan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat di pergunaakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Umban sari Yang membuat permohonan
Predy,SKM,M.Kes Risma Nuhayati Sitorus,Amd.Keb

Nip.197512012002122003
DINAS KESEHATAN
Pekanbaru,26 Juni 2021
Nomor : 440/PKM-US/VI/2021/ Kepada Yth :

Perihal : Pengembalian Penelitian Stikes Al Insyirah Pekanbaru
di
Pekanbaru
Dengan hormat.
Menerangkan bahwa :
1. Nama : Ns.Suci Amin S.Kep,MMR
Nik : 1016118703
2. Nama : Ns.Destria Efliani,S.Kep.MM
Nik : 1031128501
Judul Penelitian : Kepuasan pasien terhadap layanan keperawatan masa

pandemi di Puskesmas Umban sari Kota Pekanbaru
Benar Telah Selesai melaksanakan penelitian di Puskesmas Umban sari dari Tanggal 7
s/d 24 Juni 2021.
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
DINAS KESEHATAN
Pekanbaru,5 Juli 2021
Nomor : 440/PKM-US/VII/2021/ Kepada Yth :

Perihal : Keterangan selesai Uji Validitas Universitas Riau Pekanbaru
di
Pekanbaru
Dengan hormat.
Menerangkan bahwa :
Nama : Yossi Yolanda Siregar
Nim : 1711114024
Instansi : Universitas Riau
Jurusan : Keperawatan
Judul Penelitian : Hubungan peran suami dan Sosial culture dalam pemberian
ASI
Benar Telah Selesai melaksanakan Uji Validitas di Puskesmas Umban sari dari
Tanggal 23 s/d 29 Juni 2021.
Mengetahui
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
DINAS KESEHATAN

Perihal : Keterangan selesai Uji Validitas Universitas Riau Pekanbaru
di
Pekanbaru
Dengan hormat.
Menerangkan bahwa :
Nama : Resty Hoky BR.Siahaan
Nim : 1711114076
Instansi : Universitas Riau
Judul Penelitian : Hubungan dukungan keluarga dan efikasi diri dengan

motivasi lansia Hipertensi daIam mengontrol tekanan darah
Benar Telah Selesai melaksanakan Uji Validitas di Puskesmas Umban sari dari
Tanggal 23 s/d 29 Juni 2021.
Mengetahui
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
PEMERINTAH KOTA PEKANBARU 2222222
2222222
DINAS KESEHATAN 2222222
PUSKESMAS UMBAN SARI 2222222
Jl.Purnama sari No.1 Kec.Rumbai 2222222
Telp.(0761)51764email:puskesmas_umbansari@yahoo.com 222222

Lampiran :- Plt.Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Surat Permohonan izin Kota Pekanbaru
di
Tempat
Dengan Hormat,
NIP : 197512012002122003
Dengan ini mengajukan Permohonan izin dari tanggal 26 sampai dengan 27

Juli 2021 dikarenakan ada urusan keluarga ke Sumatera Barat.Selama menjalankan
izin seluruh tugas kedinasan sebagai Kepala Puskesmas dilimpahkan kepada
Plt.Kepala sub bagian Tata usaha.
Demikian surat permohonan izin ini saya buat,Atas perhatian dan izin dari
Bapak saya ucapkan Terimakasih.
Yang Mengajukan izin
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
DINAS KESEHATAN

Perihal : Permohonan penambahan Perawat Cq.Bagian Umum & Kepegawaian
Dan Bidan Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
Di
Tempat
Dengan hormat.
Sesuai dengan Peraturan Daerah Nomor 02 Tahun 2020 tertanggal 13 Agustus 2020
tentang Penataan Kecamatan di Kota Pekanbaru,Khususnya Wilayah kerja Puskesmas Umban
sari bertambah cakupan wilayah kerjanya dari 2 kelurahan menjadi 3 Kelurahan pertanggal 1
Januari 2021 yaitu Kelurahan Umban sari,Kelurahan Sri Meranti dan Kelurahan Palas.Di
Kelurahan palas memiliki 1 unit Puskesmas Pembantu yang belum mempunyai Tenaga
Kesehatan nya.Setelah dianalisa dengan tenaga yang ada di Puskesmas masih diperlukan
penambahan Tenaga Perawat dan Bidan untuk ditugaskan di Pustu Palas.Untuk itu melalui surat
ini kami mengajukan penambahan tenaga Perawat dan Bidan.
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan,besar harapan kami permintaan kami
dapat dikabulkan.Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NO: 440/PKM-US/VII/2021/
NIP : 197512012002122003
No Nama Jabatan Unit Kerja No.Hp
1 Irfan Staf Puskesmas Puskesmas Umban sari 085265985527
2 M.Rahmad Staf Puskesmas Puskesmas Umban sari 081277482409
3 Farhan Mufti Indra Staf Puskesmas Puskesmas Umban sari 081374334213
Untuk : Posko PPKM Darurat Level IV

Hari/Tanggal : Senin - Minggu / 26 Juli s/d 8 Agustus 2021
Tempat : Posko Simpang Bingung

Pada Tanggal : 24 Juli 2021
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003

DINAS KESEHATAN

Perihal : Pengembalian Penelitian Poltekkes Kemenkes Kesehatan
di
Pekanbaru
Dengan hormat.
Menerangkan bahwa :
1. Nama : Yanti,SST,M.Keb
Nim :-
Pengikut:
1. Nama : Siska Herlina,SST,M.Keb
2. Nama : Elly Susilawati,SST,M.Keb
Judul Penelitian : Studi Kualitatif dan Guot,Sosial,Support dan Quot Keberhasilan

ASI Ekslusif pada Ibu Menyusui di wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas Umban sari Kota Pekanbaru
Benar Telah Selesai melaksanakan penelitian di Puskesmas Umban sari berdasarkan

surat Riset dari Dinas Kesehatan Nomor 071/Diskes-Umum/1726/2021 mulai Tanggal 12 s/d
29 Juli 2021.
Mengetahui
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003

DINAS KESEHATAN
Pekanbaru,23 Agustus 2021
Nomor : 440/PKM-US/VIII/2021/ Kepada Yth :

Perihal : Pengembalian Mahasiswa Fakultas Keperawatan Unversitas Riau
di
Pekanbaru
Dengan hormat.
Menerangkan bahwa :
1. Nama : Angelina Harefa
Nim : 1911113399
2. Nama : Natalia Br.Tambunan
Nim : 2011165344
3. Nama : Pintha Ulina Damanik
Nim : 2011165346
Benar Telah Selesai melaksanakan kegiatan menjadi Relawan Tim Tracing di

Puskesmas Umban sari pada Tanggal 18 s/d 23 Agustus 2021.
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Mengetahui
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NO: 440/PKM-US/VIII/2022/
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
NIP : 197512012002122003
Pangkat / GolRuang : Penata / IIIc
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Sri Lindawati,Str.Keb

NIP : 197407311997032001
Tempat/Tgl.Lahir : Pekanbaru, 30 Juli 1974
Pendidikan : D3 Kebidanan
Jabatan : Bidan Puskesmas Umban Sari
Adalah benar sudah Bekerja di Puskesmas Umban sari sebagai Mulai dari 2014 s.d
Sekarang.
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.Atas Perhatian nya diucapkan Terimakasih.
Mengetahui
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003

DINAS KESEHATAN
Pekanbaru,17 September 2021
Nomor : 440/PKM-US/IX/2021/ Kepada Yth :

Perihal : Pengembalian Penelitian Universitas Muhammadiyah Riau
di
Pekanbaru
Dengan hormat.
Menerangkan bahwa :
1. Nama : Rayi Rama Angrias
Nim : 180201018
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Orang Tua tentang Penyebaran

Covid-19 pada anak di Puskesmas Umban sari
Benar Telah Selesai melaksanakan penelitian Berdasarkan surat izin dari Dinas
Kesehatan Kota pekanbaru Nomor : 071/Diskes-Umum/1126/2021di Puskesmas Umban sari
dari Tanggal 14 s/d 16 September 2021.
Mengetahui
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003

DINAS KESEHATAN
Pekanbaru,18 September 2021
Nomor : 440/PKM-US/IX/2021/ Kepada Yth :

Perihal : Permohonan penambahan Bidan Cq.Bagian Kesga
Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
Di
Tempat
Dengan hormat.
Sesuai dengan Peraturan Daerah Nomor 02 Tahun 2020 tertanggal 13 Agustus 2020
tentang Penataan Kecamatan di Kota Pekanbaru,Khususnya Wilayah kerja Puskesmas Umban
sari bertambah cakupan wilayah kerjanya dari 2 kelurahan menjadi 3 Kelurahan pertanggal 1
Januari 2021 yaitu Kelurahan Umban sari,Kelurahan Sri Meranti dan Kelurahan Palas.Di
Kelurahan palas memiliki 1 unit Puskesmas Pembantu yang belum mempunyai Tenaga
Kesehatan nya.Setelah dianalisa dengan tenaga yang ada di Puskesmas masih diperlukan
penambahan Tenaga Bidan untuk ditugaskan di Pustu Palas dan Pustu Sri Meranti.Untuk itu
melalui surat ini kami mengajukan penambahan tenaga Bidan.
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan,besar harapan kami permintaan kami
dapat dikabulkan.Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003

DINAS KESEHATAN
Pekanbaru,12 Oktober 2021
Nomor : 440/PKM-US/X/2021/ Kepada Yth :

Perihal : Surat Pengembalian Penelitian Universitas Lancang Kuning
di
Pekanbaru
Dengan hormat.
Menerangkan bahwa :
Nama : Oland Sinema Hulu
Nim : 1774201154
Judul Penelitian : Pengawasan Kualitas air oleh Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
terhadap pelaku usaha air minum isi ulang di Kecamatan Rumbai
Berdasarkan Peraturan Daerah No 5 tahun 2005
Benar Telah selesai melaksanakan Penelitian di Puskesmas Umbansari berdasarkan

permohonan izin Nomor : 071 / Diskes-Umum/1926/2021 dari Tanggal 30 September 2021
selama 1 hari pada tanggal 12 Oktober 2021
Mengetahui
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NO: 440/PKM-US/IX/2022/
NIP : 197512012002122003
Dengan ini Memerintahkan Kepada: :
Nama : Dewi Sri Hertati Simarmata

NIP : 198312072010012014
Pangkat / GolRuang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Penanggung Jawab / PIC SISRUTE Puskesmas Umban Sari
Untuk : Mengikuti Pertemuan Bimbingan Teknis SISRUTE

Hari / Tanggal : Selasa / 06 September 2022
Waktu : Pukul 08.00 Wib s.d Selesai
Tempat : Hotel Pangeran
Jl.Jendral Sudirman No.371-373 Pekanbaru

Pada Tanggal : 5 September 2022
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NO: 440/PKM-US/X/2022/
NIP : 197512012002122003
No Nama Jabatan No.HP
1 Mayar Kader Kel Sri meranti 085278036161
2 Asnimarwita,SP Kader Kel. Umban sari 085355505634
3 Hastuti Kader Kel.Palas 085363047567
Untuk : Kegiatan Bimtek Kader Keamanan Pangan

Hari/Tanggal : Rabu- Kamis / 12-13 Oktober 2022
Tempat : Hotel EVO Pekanbaru
Jl.Jendral Sudirman No.8 Wonorejo Kec.Marpoyan Damai

Pada Tanggal : 10 Oktober 2022
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NO: 440/PKM-US/X/2022/
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau Nomor

005/Dinkes 2.1/3455 Tanggal 15 September 2022 tentang
Pemanggilan Peserta Mengikuti Blanded Learning Pelatihan
Pelayanan Kesehatan Anak Balita untuk Penatalaksanaan Balita
Sakit dan Masalah Gizi
MENUGASKAN
1 dr.Elsi Famiah 198111042017042002 Pembina / IIIc Dokter
2 Fetri Darneli 198110242009012001 Penata Muda Tk.I / IIIb Perawat
3 Novriwaty Barus 197411012000032002 Penata Tk.I / IIId Nutrisionis
Untuk : Mengikuti Blanded Learning Pelatihan Pelayanan Kesehatan Anak

Balita untuk Penatalaksanaan Balita Sakit dan Masalah Gizi
Angkatan XI pada Tanggal 21 November – 1 Desember 2022

Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003

DINAS KESEHATAN

NO: 440/PKM-US/X/2022/
NIP : 197512012002122003
Nama : dr.Eka Juniarti Napitupulu

NIP : 197306012006042032
Jabatan : Dokter PJProgram TB Puskesmas Umban Sari
Untuk : Mengikuti Pertemuan Menyusun Peran dan Sistem Puskesmas

Dalam jejaring PPM
Hari / Tanggal : Rabu / 19 Oktober 2022
Waktu : Pukul 08.00 Wib s.d Selesai
Tempat : Hotel Furaya
Jl.Jendral Sudirman Pekanbaru

Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : 440/PKM-US/XI/2022/
I. Nama : Rafika Kurnia Mayasari

Nip : 198805202019032001
Jabatan : Perawat
Pangkat / Gol : Pengatur / IIc
Bahwa Penghasilan Terakhir Sebulan Adalah

1. Gaji Pokok : Rp. 2.374.300,-
2. Tunjangan Suami / Istri : Rp. 237.430,-
3. Tunjangan Anak : Rp. 0,-
4. Tunj.Jabatan Fungsional : Rp. 240.000,-
5. Tunjangan Beras : Rp. 144.840,-
6. BPJS 4% : Rp. 114.069,-
7. Tunjangan JKK : Rp. 5.698,-
8. Tunjangan JKM : Rp. 17.095,-
9. Pembulatan : Rp. 85,-
10. Jumlah : Rp. 3.133.517,-
11. Tunj.Tambahan Penghasilan : Rp. 3.473.212,-
12. Tunjangan Lain-lain : Rp. 2.500.000,-
13. Jumlah Penghasilan Kotor : Rp. 9.106.729,-
Penghasilan Telah dibayarkan sampai dengan bulan Oktober 2022

Dengan potongan-potongan sebagai berikut :
A. BPJSKES : Rp. 114.069,-
B. IWP 1% : Rp. 28.517,-
C. IWP 8 % : Rp. 208.938,-
D. Pot JKM : Rp. 5.698,-
E. Jumlah Potongan : Rp. 374.317,-
F. Jumlah Penerimaan : Rp. 8.732.412,-
Pekanbaru,28 November 2022

An.Kepala Puskesmas Umban sari
Bendahara Pengeluaran
Rahmayanti
Nip.197911052009022007

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NO: 440/PKM-US/X/2022/
NIP : 197512012002122003
1 Emliani,SKM 196908011993032008 Penata Tk.I / IIId PJ PIS PK
2 Nurhayati 198605062008032003 Penata Muda Tk.I / IIIb Admin PIS PK
3 Giat Epelina 197111191995032001 Penata Tk.I / IIId Surveyor PIS PK
Untuk : Mengikuti Pertemuan Koordinasi Terintegrasi PIS PK

Hari/Tanggal : Selasa - Rabu / 1 – 2 November 2022
Tempat : Grand Elite Hotel Lt.2
Komplek Riau Business Centre Jl.Riau Pekanbaru

Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003

DINAS KESEHATAN

NO: 440/PKM-US/XI/2022/
NIP : 197512012002122003

Nama : dr.Eka Juniarti Napitupulu
NIP : 197306012006042032
Jabatan : Dokter PJ Program TB Puskesmas Umban Sari
Nama : Juliance
NIP : 198107172014072004
Jabatan : PJ Program TB Puskesmas Umban Sari
Untuk : Mengikuti Workshop Implementasi Strategi dan Intervensi

DPPM di Tingkat Kota Pekanbaru
Hari / Tanggal : Rabu - Kamis / 9 - 10 November 2022

Tempat : Hotel Furaya
Jl.Jendral Sudirman Pekanbaru

Pada Tanggal : 8 November 2022
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003

DINAS KESEHATAN

NO: 440/PKM-US/XI/2022/
NIP : 197512012002122003
Dengan ini Memerintahkan Kepada:

Nama : Juliance
NIP : 198107172014072004
Jabatan : PJ Program TB Puskesmas Umban Sari
Untuk : Mengikuti Pertemuan Koordinasi dan Validasi Data ( BL2 )
Hari / Tanggal : Rabu / 23 November 2022

Jam : 14.00 – 17.30 Wib
Tempat : Sultan Resto
Jl.Ronggo Warsito No.12 Cinta Raja Kec.Sail Pekanbaru

Pada Tanggal : 22 November 2022
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003

DINAS KESEHATAN

NO: 440/PKM-US/XII/2022/
NIP : 197512012002122003

Nama : Predy,SKM.M.Kes
NIP : 197512012002122003
Untuk : Mengikuti Workshop Pembuatan Kurikulum dan RPS
Hari / Tanggal : Rabu - Jumat / 7 - 9 Desember 2022

Jam : 08.30 – 16.00 Wib
Tempat : Poltekkes Kemenkes Riau
Jl.Melur No.103 Pekanbaru

Pada Tanggal : 5 Desember 2022
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003

DINAS KESEHATAN

NO: 440/PKM-US/X/2022/
NIP : 197512012002122003

NO NAMA PETUGAS NIP PANGKAT / GOL JABATAN
1 Predy,SKM,M.Kes 197512012002122003 Penata / IIIc Promkes
2 Nurhayati 198605062008032003 Penata Muda Tk.I / IIIb Perawat
3 Sri Lindawati 197407311997032001 Penata Tk.I / IIId Bidan
4 Yuli Astuti 197607311997032003 Penata Tk.I / IIId Analis
Untuk : Melaksanakan Kegiatan Mobile VCT

Hari / Tanggal : Selasa / 11 Oktober 2022
Tempat : PT.Expresindo Sarana Perkasa
Palas

Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003

DINAS KESEHATAN
ABSENSI PETUGAS
Kegiatan : Mobile VCT

Hari / Tgl : Selasa ,11 Oktober 2022
Tempat : PT.Ekspresindo Sarana Perkasa,Palas
N NAMA PETUGAS NIP PANGKAT / GOL JABATAN TANDA

O TANGAN
2 Nurhayati 198605062008032003 Penata Muda Tk.I / IIIb Perawat / RR
Mengetahui
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
KEGIATAN MOBILE VCT

PT.EXPRESINDO SARANA PERKASA
11 OKTOBER 2022
DINAS KESEHATAN

NO: 440/PKM-US/X/2022/
NIP : 197512012002122003
NO NAMA PETUGAS NIP PANGKAT / GOL JABATAN
2 Nurhayati 198605062008032003 Penata Muda Tk.I / IIIb Perawat
Untuk : Melaksanakan Kegiatan Mobile VCT

Hari / Tanggal : Kamis / 13 Oktober 2022
Tempat : PT.Ninja Ekspress
Palas

Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
DINAS KESEHATAN
ABSENSI PETUGAS

Hari / Tgl : Kamis ,13 Oktober 2022
Tempat : PT.Ninja Ekspress,Palas
N NAMA PETUGAS NIP PANGKAT / GOL JABATAN TANDA

O TANGAN
2 Nurhayati 198605062008032003 Penata Muda Tk.I / IIIb Perawat / RR
Mengetahui
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
KEGIATAN MOBILE VCT
PT.NINJA EKSPRESS
13 OKTOBER 2022
DINAS KESEHATAN
DAFTAR TANDA TERIMA PUSKESMAS UMBAN SARI

Hari / Tgl : Kamis ,13 Oktober 2022
Tempat : PT.Ninja Ekspress,Palas
N NAMA PETUGAS JABATAN TRANSPORT (Rp) JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN

O (Rp)
1 Predy,SKM,M.Kes Promkes Rp.150.000,- Rp.150.000,-
2 Nurhayati Perawat / RR Rp.150.000,- Rp.150.000,-
3 Sri Lindawati Bidan Rp.150.000,- Rp.150.000,-
4 Yuli Astuti Analis Rp.150.000,- Rp.150.000,-
TOTAL Rp.600.000,-
Mengetahui
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
DINAS KESEHATAN
DAFTAR TANDA TERIMA PUSKESMAS UMBAN SARI

Hari / Tgl : Selasa ,11 Oktober 2022
Tempat : PT.Expresindo Sarana Perkasa,Palas
N NAMA PETUGAS JABATAN TRANSPORT (Rp) JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN

O (Rp)
1 Predy,SKM,M.Kes Promkes Rp.150.000,- Rp.150.000,-
2 Nurhayati Perawat / RR Rp.150.000,- Rp.150.000,-
3 Sri Lindawati Bidan Rp.150.000,- Rp.150.000,-
4 Yuli Astuti Analis Rp.150.000,- Rp.150.000,-
TOTAL Rp.600.000,-
Mengetahui
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003
DINAS KESEHATAN
Pekanbaru,15 Desember 2022
Nomor : 440/PKM-US/XII/2022/ Kepada Yth :

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
Perihal : Surat Permintaan Reagen Cq,Bidang P2P
di
Pekanbaru
Dengan hormat.
Untuk menunjang pelayanan VCT di Puskesmas Umban sari dengan ini kami
mengajukan permintaan reagen HIV dan Shypilis sebagai berikut :
NO Nama Reagen Jumlah Ket
1 Rapid Test HIV 1 200 Pcs
2 Rapid Test Sphylis 100 Pcs
Demikianlah surat ini permintaan kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya
kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Predy,SKM,M.Kes
NIP. 19751201 200212 2 003

Puskesmas Umban Sari: Pemerintah Kota Pekanbaru Dinas Kesehatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Umban Sari: Pemerintah Kota Pekanbaru Dinas Kesehatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

Pekanbaru, 13 Desember 2022

Nomor : 440/PKM-US/XII/2022/ Kepada Yth :

No Nama NIM Jurusan

1 Heny Karlina 212001008 D3 Kebidanan

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini Menugaskan kepada :

No Nama Nip Pangkat /Gol Jabatan

1 Netti Herawati 196604031989032003 Penata Tk.I / IIId Anggota Koperasi

2 Giat Epelina 197111191995032001 Penata Tk.I / IIId Anggota Koperasi

3 Firly Arisandi 198212012009042001 Penata Muda Tk.I / IIIb Anggota Koperasi

Untuk : Rapat Anggota Tahunan (RAT) Tahun Buku 2020

Dikeluarkan di : Puskesmas Umban sari

Pekanbaru, 14 April 2021

Nomor : 440/PKMUS/ Kepada Yth.

Adapun banyak vaksin yang dibutuhkan sebagai berikut:

No JENIS VAKSIN STOK VAKSIN VAKSIN YANG KETERANGAN

Kepala Puskesmas Umban Sari

Pekanbaru,9 April 2021

Nomor : 440/PKM-US/IV/2021/ Kepada Yth :

Nama : Ilham Aditya

Tempat Penelitian : Puskesmas Umban Sari

Judul Penelitian : Perancangan sistem informasi rekam medis berbasis Web

Benar Telah Selesai melaksanakan penelitian di Puskesmas Umban sari berdasarkan

Pekanbaru,9 April 2021

Nomor : 440/PKM-US/IV/2021/ Kepada Yth :

Nama : Richard Wesly Sibagariang

Tempat Penelitian : Puskesmas Umban Sari

Judul Penelitian : Perencanaan sistem informasi persediaan obat pada

Benar Telah selesai melaksanakan penelitian di Puskesmas Umbansari berdasarkan

Pekanbaru,6 Mei 2021

Nomor : 440/PKM-US/V/2021/ Kepada Yth :

Nama : Rafiqah Zahrah

Tempat Survey : Puskesmas Umban Sari

Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Orang Tua tentang Angka

Benar Telah selesai melaksanakan Survey Awal di Puskesmas Umbansari

Pekanbaru,6 Mei 2021

Nomor : 440/PKM-US/V/2021/ Kepada Yth :

Nama : Rayi Rama Angrias

Tempat Survey : Puskesmas Umban Sari

Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Orang Tua tentang Penyebaran

Benar Telah selesai melaksanakan Survey Awal di Puskesmas Umbansari

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini Menugaskan kepada :

No Nama Nip Pangkat /Gol Jabatan

1 drg.Ririn Poerwati,M.Kes 196311031989102001 Pembina Utama Muda/ Dokter

2 Rahmayanti 197911052009022007 Penata Muda Tk.I / IIIb Perawat

Untuk : Melaksanakan Posko P3K Penyekatan Jalur Mudik Lebaran dan

Dikeluarkan di : Puskesmas Umban sari

NO HARI / TANGGAL/JAM NAMA PETUGAS JABATAN NO HP

Dikeluarkan di : Puskesmas Umban sari

NO HARI / TANGGAL/JAM NAMA PETUGAS JABATAN TANDA TANGAN

1 KAMIS dr.Eka Juniarti Dokter

Dikeluarkan di : Puskesmas Umban sari

NO HARI / TANGGAL/JAM NAMA PETUGAS JABATAN KETERANGAN

1 KAMIS dr.Eka Juniarti Dokter Pembina Tk.I/ IVb

Untuk : Melaksanakan Posko P3K Penyekatan Jalur Mudik Lebaran dan

Dikeluarkan di : Puskesmas Umban sari

Pekanbaru, 19 Mei 2021

Kepala Puskesmas Umban Sari

USULAN NAMA PETUGAS PJ,TES,LACAK DAN ISOLASI DAN TRACER

NO NAMA / NIP / NRP Pangkat / Gol Jabatan

Pekanbaru,19 Mei 2021