PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

BLUD UPTD PUSKESMAS UMBAN SARI

BUKU KAS UMUM BENDAHARA PENERIMAAN
Periode 01 MARET 2023/d 31 MARET 2023

NO BKU TGL 4.1.01.01 URAIAN REF PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

3 2 4 5 6 7 8 9
Saldo Awal 301,665,384.00 0.00 301,665,384.00
47/US/3/2023 01/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 90.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 301,665,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 30.000 30,000 301,695,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.10.000 10,000 301,705,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000 301,725,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Perawatan Saluran Akar + Trepanas Per Kunjungan Rp. 10.000 10,000 301,735,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golongan darah Rp. 20.000 20,000 301,755,384.00
48/US/3/2023 02/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 50.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 301,755,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Hemoglobin Rp. 10.000 10,000 301,765,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 30.000 30,000 301,795,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Tindakan Ganti Verban Rp. 10.000 10,000 301,805,384.00
49/US/3/2023 03/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 70.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 301,805,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.10.000 10,000 301,815,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000 301,825,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000 301,845,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Perawatan Saluran Akar + Trepanas Per Kunjungan Rp. 10.000 10,000 301,855,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Hemoglobin Rp. 20.000 20,000 301,875,384.00
50/US/3/2023 06/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 45.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 301,875,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000 301,885,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000 301,905,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Ekstasi Gigi Susu Dengan Injeksi Rp. 15.000 15,000 301,920,384.00
51/US/3/2023 07/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 40.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 301,920,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000 301,930,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.10.000 10,000 301,940,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golingan Darah ABO-Rhesus Rp. 20.000 20,000 301,960,384.00
52/US/3/2023 08/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 50.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 301,960,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.10.000 10,000 301,970,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 20.000 20,000 301,990,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Tindakan Medis IGD Ganti Verban Rp. 10.000 10,000 302,000,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golingan Darah ABO-Rhesus Rp. 10.000 10,000 302,010,384.00
53/US/3/2023 09/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 30.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 302,010,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.20.000 20,000 302,030,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000 302,040,384.00
54/US/3/2023 10/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 30.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 302,040,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Hemoglobin Rp. 10.000 10,000 302,050,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000 302,070,384.00
55/US/3/2023 11/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 20.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 302,070,384.00
 4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 20.000 20,000 302,090,384.00
56/US/3/2023 13/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 110.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 302,090,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golingan Darah ABO-Rhesus Rp. 10.000 10,000 302,100,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000 302,120,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Perawatan Saluran Akar + Trepanas Per Kunjungan Rp. 10.000 10,000 302,130,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.30.000 30,000 302,160,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 40.000 40,000 302,200,384.00
57/US/3/2023 14/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 50.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 302,200,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000 302,220,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000 302,230,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Tindakan Medis IGD Jahit Luka 1 s/d 5 Rp. 20.000 20,000 302,250,384.00
58/US/3/2023 15/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 40.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 302,250,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Hemoglobin Rp. 10.000 10,000 302,260,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.10.000 10,000 302,270,384.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 20.000 20,000 302,290,384.00
4.1.02.01 Diterima uang dana kapitasi JKN dari BPJS Untuk Bulan Maret 2023 sebesar : Rp.99.738.286- ,00 via transfer BANK 99,738,286 402,028,670.00
59/US/3/2023 16/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 66.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 402,028,670.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000 402,038,670.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000 402,058,670.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Tambalan permanen Kelas II Glasionomer Rp. 16.000 16,000 402,074,670.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Perawatan Saluran Akar + Trepanas Per Kunjungan Rp. 10.000 10,000 402,084,670.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golingan Darah ABO-Rhesus Rp. 10.000 10,000 402,094,670.00
4.1.02.01 Diterima uang dana kapitasi JKN dari BPJS Untuk Bulan Februari 2023 sebesar : Rp.38.716,00 via transfer BANK 38,716 402,133,386.00
Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran sebesar Rp 113.788.875,00 untuk Belanja 113,788,875.00
4.1.02.01
Jasa Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional tahun 2023 bulan Januari dan Februari 288,344,511.00
60/US/3/2023 17/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 40.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 288,344,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 20.000 20,000 288,364,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.20.000 20,000 288,384,511.00
61/US/3/2023 18/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 30.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 288,384,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golingan Darah ABO-Rhesus Rp. 20.000 20,000 288,404,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000 288,414,511.00
62/US/3/2023 20/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 40.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 288,414,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.10.000 10,000 288,424,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000 288,434,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Hemoglobin Rp. 20.000 20,000 288,454,511.00
63/US/3/2023 21/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 50.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 288,454,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 20.000 20,000 288,474,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000 288,494,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Perawatan Saluran Akar + Trepanas Per Kunjungan Rp. 10.000 10,000 288,504,511.00
64/US/3/2023 24/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 60.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 288,504,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 10.000 10,000 288,514,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Tambalan Permanen Dengan Light Cure Rp. 40.000 40,000 288,554,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Hemoglobin Rp. 10.000 10,000 288,564,511.00
65/US/3/2023 25/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 30.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 288,564,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 20.000 20,000 288,584,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golingan Darah ABO-Rhesus Rp. 10.000 10,000 288,594,511.00
66/US/3/2023 27/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 106.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 288,594,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 20.000 20,000 288,614,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Tindakan Medis IGD Ganti Verban Rp. 10.000 10,000 288,624,511.00
 4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 50.000 50,000 288,674,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Tambalan Permanen Kelas II Glasionomer Rp. 16.000 16,000 288,690,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Perawatan Saluran Akar + Trepanas Per Kunjungan Rp. 10.000 10,000 288,700,511.00
67/US/3/2023 28/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 40.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 288,700,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.20.000 20,000 288,720,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golingan Darah ABO-Rhesus Rp. 20.000 20,000 288,740,511.00
68/US/3/2023 29/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 30.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 288,740,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 30.000 30,000 288,770,511.00
69/US/3/2023 30/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 20.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 288,770,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000 288,780,511.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Hemoglobin Rp. 10.000 10,000 288,790,511.00
4.1.02.01 Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran sebesar Rp 2.293.736,00 untuk Belanja Barang 2,293,736.00
dan Jasa Belanja Listrik Puskesmas dan Pustu Bulan Januari dan Februari 2023 286,496,775.00
4.1.02.01 Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran sebesar Rp 904.100,00 untuk Belanja Barang 904,100.00
dan Jasa Belanja Telepon dan Internet Puskesmas Bulan Januari dan Februari 2023 285,592,675.00
Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran sebesar Rp 420.000,00 untuk Belanja Barang
4.1.02.01 dan Jasa Belanja Jasa Angkutan Persampahan Belanja Pemusnahan sampah rumah tangga (retribusi sampah) 420,000.00
Bulan Januari, dan Februari 2023 285,172,675.00
4.1.02.01 Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran sebesar Rp 968.317,00 untuk Belanja Barang 968,317.00
dan Jasa Belanja Listrik Puskesmas dan Pustu Bulan Maret 2023 284,204,358.00
4.1.02.01 Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran sebesar Rp 452.050,00 untuk Belanja Barang 452,050.00
dan Jasa Belanja Telepon dan Internet Puskesmas Bulan Maret 2023 283,752,308.00
4.1.02.01 Ditransfer Uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran sebesar Rp 5.000.000,00 untuk Belanja Barang 5,000,000.00
dan Jasa Belanja Perangko,Materai dan Benda Pos Lainnya Tahun 2023 278,752,308.00
4.1.02.01 Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran sebesar Rp 1.490.000,00 untuk Belanja Jasa 1,490,000.00
Service,Belanja Jasa Service Ringan Roda 4 (Ambulance) tahun 2023 bulan Maret 277,262,308.00
4.1.02.01 Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran sebesar Rp 1.180.000,00 untuk Belanja Bahan 1,180,000.00
Bakar Minyak/Gas dan Pelumas,Bahan Bakar Minyak Roda 4 (1 unit x 1500 liter) Bulan Maret 2023 276,082,308.00
70/US/3/2023 31/03/23 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 10.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut : 276,082,308.00
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000 276,092,308.00
Jumlah Bulan ini 100,924,002.00 126,497,078.00 276,092,308.00
Jumlah s.d Bulan ini 402,589,386.00 126,497,078.00 276,092,308.00

276,092,308.00
Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Puluh Satu bulan Maret tahun 2023 Buku Kas Umum ditutup, terdapat saldo sebesar Rp. 276.092.308.00, yang terdiri dari:
a. Tunai -
b. Saldo Bank Rek BLUD BPN JKN BPJS PKM Umban Sari Bank Riau Kepri(Rek : 107-02-4501-2) 230,074,908.00
c. Saldo Bank Rek BLUD BPN Retribusi PKM Umban Sari Bank Riau Kepri (Rek : 107-02-4501-3) 46,017,400.00
d.

Mengetahui,
Pimpinan BLUD Pekanbaru, 31 Maret 2023
UPTD Puskesmas Umban Sari Bendahara Penerimaan
 Predy, SKM, M.Kes Petrinelyetti Eka Putri, Amd.Farm
NIP. 19751201 200212 2 003 NIP. 19800114 200903 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
BLUD UPTD PUSKESMAS UMBAN SARI
BUKU PEMBANTU KAS TUNAI BENDAHARA PENERIMAAN
Periode 01 MARET 2023/d 31 MARET 2023

NO. TGL NO. BUKTI URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

1 2 3 4 5 6 7
Saldo Awal 2,275,000.00 2,275,000.00 0.00
01/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 90.000,00 dengan rincian sebagai 0.00
berikut :
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 30.000 30,000 30,000.00
Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.10.000 10,000 40,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000 60,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Perawatan Saluran Akar + Trepanas Per Kunjungan Rp. 10,000
70,000.00
10.000
Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golongan darah Rp. 20.000 20,000 90,000.00
02/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 50.000.000,00 dengan rincian sebagai 90,000.00
berikut :
Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Hemoglobin Rp. 10.000 10,000 100,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 30.000 30,000 130,000.00
Diterima uang dari Tindakan Ganti Verban Rp. 10.000 10,000 140,000.00
03/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 70.000.000,00 dengan rincian sebagai 140,000.00
berikut :
Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.10.000 10,000 150,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000 160,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000 180,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Perawatan Saluran Akar + Trepanas Per Kunjungan Rp. 10,000
190,000.00
10.000
Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Hemoglobin Rp. 20.000 20,000 210,000.00
06/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 45.000.000,00 dengan rincian sebagai 210,000.00
berikut :
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000 220,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000 240,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Ekstasi Gigi Susu Dengan Injeksi Rp. 15.000 15,000 255,000.00
07/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 40.000.000,00 dengan rincian sebagai 255,000.00
berikut :
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000 265,000.00
Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.10.000 10,000 275,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golingan Darah ABO-Rhesus Rp. 20.000 20,000 295,000.00
08/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 50.000.000,00 dengan rincian sebagai 295,000.00
berikut :
Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.10.000 10,000 305,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 20.000 20,000 325,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Tindakan Medis IGD Ganti Verban Rp. 10.000 10,000 335,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golingan Darah ABO-Rhesus Rp. 10.000 10,000 345,000.00
09/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 30.000.000,00 dengan rincian sebagai 345,000.00
berikut :
Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.20.000 20,000 365,000.00
 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000 375,000.00
10/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 30.000.000,00 dengan rincian sebagai 375,000.00
berikut :
Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Hemoglobin Rp. 10.000 10,000 385,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000 405,000.00
11/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 20.000.000,00 dengan rincian sebagai 405,000.00
berikut :
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 20.000 20,000 425,000.00
13/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 110.000.000,00 dengan rincian sebagai 425,000.00
berikut :
Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golingan Darah ABO-Rhesus Rp. 10.000 10,000 435,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000 455,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Perawatan Saluran Akar + Trepanas Per Kunjungan Rp. 10,000
465,000.00
10.000
Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.30.000 30,000 495,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 40.000 40,000 535,000.00
Disetorkan Ke Bank Riau Kepri Syariah sebesar Rp.535.000 535,000.00 0.00
14/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 50.000.000,00 dengan rincian sebagai 0.00
berikut :
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000 20,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000 30,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Tindakan Medis IGD Jahit Luka 1 s/d 5 Rp. 20.000 20,000 50,000.00
15/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 40.000.000,00 dengan rincian sebagai 50,000.00
berikut :
Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Hemoglobin Rp. 10.000 10,000 60,000.00
Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.10.000 10,000 70,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 20.000 20,000 90,000.00
16/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 66.000.000,00 dengan rincian sebagai 90,000.00
berikut :
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000 100,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000 120,000.00
16,000
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Tambalan permanen Kelas II Glasionomer Rp. 16.000 136,000.00

Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Perawatan Saluran Akar + Trepanas Per Kunjungan Rp. 10,000
146,000.00
10.000
Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golingan Darah ABO-Rhesus Rp. 10.000 10,000 156,000.00
17/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 40.000.000,00 dengan rincian sebagai 156,000.00
berikut :
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 20.000 20,000 176,000.00
Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.20.000 20,000 196,000.00
18/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 30.000.000,00 dengan rincian sebagai 196,000.00
berikut :
Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golingan Darah ABO-Rhesus Rp. 20.000 20,000 216,000.00
 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000 226,000.00
20/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 40.000.000,00 dengan rincian sebagai 226,000.00
berikut :
Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.10.000 10,000 236,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000 246,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Hemoglobin Rp. 20.000 20,000 266,000.00
21/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 50.000.000,00 dengan rincian sebagai 266,000.00
berikut :
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 20.000 20,000 286,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000 306,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Perawatan Saluran Akar + Trepanas Per Kunjungan Rp. 10,000
10.000 316,000.00
Disetorkan Ke Bank Riau Kepri Syariah sebesar Rp.316.000 316,000.00 0.00
24/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 60.000.000,00 dengan rincian sebagai 0.00
berikut :
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 10.000 10,000 10,000.00
40,000
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Tambalan Permanen Dengan Light Cure Rp. 40.000 50,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Hemoglobin Rp. 10.000 10,000 60,000.00
25/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 30.000.000,00 dengan rincian sebagai 60,000.00
berikut :
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 20.000 20,000 80,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golingan Darah ABO-Rhesus Rp. 10.000 10,000 90,000.00
27/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 106.000.000,00 dengan rincian sebagai 90,000.00
berikut :
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 20.000 20,000 110,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Tindakan Medis IGD Ganti Verban Rp. 10.000 10,000 120,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 50.000 50,000 170,000.00
16,000
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Tambalan Permanen Kelas II Glasionomer Rp. 16.000 186,000.00

Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Perawatan Saluran Akar + Trepanas Per Kunjungan Rp. 10,000
10.000 196,000.00

28/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 40.000.000,00 dengan rincian sebagai 196,000.00
berikut :
Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.20.000 20,000 216,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golingan Darah ABO-Rhesus Rp. 20.000 20,000 236,000.00
29/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 30.000.000,00 dengan rincian sebagai 236,000.00
berikut :
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 30.000 30,000 266,000.00
30/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 20.000.000,00 dengan rincian sebagai 266,000.00
berikut :
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000 276,000.00
Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Hemoglobin Rp. 10.000 10,000 286,000.00
31/03/23 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 10.000.000,00 dengan rincian sebagai 286,000.00
berikut :
Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000 296,000.00
Disetorkan Ke Bank Riau Kepri Syariah sebesar Rp.296.000 296,000.00 0.00
Jumlah Bulan ini 1,147,000.00 1,147,000.00 0.00
 Jumlah s.d Bulan ini 3,422,000.00 3,422,000.00 0.00
Kas di Bendahara Penerimaan - Tunai : Rp -

Mengetahui,
Pimpinan BLUD Pekanbaru, 31 Maret 2023
UPTD Puskesmas Umban Sari Bendahara Penerimaan

Predy, SKM, M.Kes Petrinelyetti Eka Putri, Amd.Farm

NIP. 19751201 200212 2 003 NIP. 19800114 200903 2 001
 r
BLUD UPTD PUSKESMAS UMBAN SARI
BUKU KAS PEMBANTU TRANSFER KE BENDAHARA PENGELUARAN
Periode 01 MARET 2023/d 31 MARET 2023

NO BKU TGL REKENING URAIAN REF PENERIMAAN PENGELUARAN

3 2 4 5 6 7 8
Saldo Awal - -
Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran sebesar Rp 113.788.875,00 untuk Belanja Jasa Bendahara 113,788,875.00
16/03/23 4.1.02.01
Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional tahun 2023 bulan Januari dan Februari Pengeluaran
Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran sebesar Rp 2.293.736,00 untuk Belanja Barang dan Jasa Bendahara 2,293,736.00
30/03/23 4.1.02.01 Pengeluaran
Belanja Listrik Puskesmas dan Pustu Bulan Januari dan Februari 2023
Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran sebesar Rp 904.100,00 untuk Belanja Barang dan Jasa Bendahara 904,100.00
30/03/23 4.1.02.01 Pengeluaran
Belanja Telepon dan Internet Puskesmas Bulan Januari dan Februari 2023
420,000.00
Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran sebesar Rp 420.000,00 untuk Belanja Barang dan Jasa Bendahara
30/03/23 4.1.02.01 Belanja Jasa Angkutan Persampahan Belanja Pemusnahan sampah rumah tangga (retribusi sampah) Bulan Januari, Pengeluaran
dan Februari 2023
Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran sebesar Rp 968.317,00 untuk Belanja Barang dan Jasa Bendahara 968,317.00
30/03/23 4.1.02.01
Belanja Listrik Puskesmas dan Pustu Bulan Maret 2023 Pengeluaran
Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran sebesar Rp 452.050,00 untuk Belanja Barang dan Jasa Bendahara 452,050.00
30/03/23 4.1.02.01 Pengeluaran
Belanja Telepon dan Internet Puskesmas Bulan Maret 2023
Ditransfer Uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran sebesar Rp 5.000.000,00 untuk Belanja Barang dan Jasa Bendahara 5,000,000.00
30/03/23 4.1.02.01
Belanja Perangko,Materai dan Benda Pos Lainnya Tahun 2023 Pengeluaran
Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran sebesar Rp 1.490.000,00 untuk Belanja Jasa Bendahara 1,490,000.00
30/03/23 4.1.02.01 Pengeluaran
Service,Belanja Jasa Service Ringan Roda 4 (Ambulance) tahun 2023 bulan Maret
Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran sebesar Rp 1.180.000,00 untuk Belanja Bahan Bakar Bendahara 1,180,000.00
30/03/23 4.1.02.01
Minyak/Gas dan Pelumas,Bahan Bakar Minyak Roda 4 (1 unit x 1500 liter) Bulan Maret 2023 Pengeluaran
Jumlah Bulan ini - 126,497,078.00
Jumlah s.d Bulan ini - 126,497,078.00

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Puluh Satu bulan Maret tahun 2023 Buku Kas Umum ditutup, terdapat saldo sebesar Rp. 276.092.308.00, yang terdiri dari:
a. Tunai -
b. Saldo Bank Rek BLUD BPN JKN BPJS PKM Umban Sari Bank Riau Kepri(Rek : 107-02-4501-2) 230,074,908
c. Saldo Bank Rek BLUD BPN Retribusi PKM Umban Sari Bank Riau Kepri (Rek : 107-02-4501-3) 46,017,400
-

Mengetahui,

Mengetahui,
Pimpinan BLUD Pekanbaru, 31 Maret 2023
UPTD Puskesmas Umban Sari Bendahara Penerimaan

Predy, SKM, M.Kes Petrinelyetti Eka Putri, A.Md.Farm

NIP. 19751201 200212 2 003 NIP. 19800114 200903 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
BLUD UPTD PUSKESMAS UMBAN SARI
BUKU PEMBANTU KAS di BANK BENDAHARA PENERIMAAN
Periode 01 MARET 2023/d 31 MARET 2023

NO. TGL NO. BUKTI URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

1 2 3 4 5 6 7
1 Saldo Awal 191,923,128.00 - 301,665,384.00
15-Mar-2023 Diterima uang dana kapitasi JKN dari BPJS Untuk Bulan Maret 2023 sebesar : 99,738,286.00 401,403,670.00
Rp.99.738.286 ,00 via transfer BANK
16-Mar-2023 Diterima uang dana kapitasi JKN dari BPJS Untuk Bulan Februari 2023 sebesar 38,716.00 401,442,386.00
: Rp.38.716,00 via transfer BANK
Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran
16-Mar-2023 sebesar Rp 113.788.875,00 untuk Belanja Jasa Pelayanan Jaminan 113,788,875.00 287,653,511.00
Kesehatan Nasional tahun 2023 bulan Januari dan Februari
13-Mar-2023 Disetorkan Retribusi Pelayanan Kesehatan Bulan Maret sebesar 535,000.00 288,188,511.00
Rp.535.000,00 Ke Bank
Disetorkan Retribusi Pelayanan Kesehatan Bulan Maret sebesar
21-Mar-2023 316,000.00 288,504,511.00
Rp.316.000,00 Ke Bank
Disetorkan Retribusi Pelayanan Kesehatan Bulan Maretr sebesar
31-Mar-2023 Rp.296.000,00 Ke Bank 296,000.00 288,800,511.00

Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran

30/03/23 sebesar Rp 2.293.736,00 untuk Belanja Barang dan Jasa Belanja 2,293,736.00 286,506,775.00
Listrik Puskesmas dan Pustu Bulan Januari dan Februari 2023
Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran
30/03/23 sebesar Rp 904.100,00 untuk Belanja Barang dan Jasa Belanja 904,100.00 285,602,675.00
Telepon dan Internet Puskesmas Bulan Januari dan Februari 2023
Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran
30/03/23 sebesar Rp 420.000,00 untuk Belanja Barang dan Jasa Belanja Jasa 420,000.00 285,182,675.00
Angkutan Persampahan Belanja Pemusnahan sampah rumah tangga
(retribusi sampah) Bulan Januari, dan Februari 2023
Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran
30/03/23 sebesar Rp 968.317,00 untuk Belanja Barang dan Jasa Belanja Listrik 968,317.00 284,214,358.00
Puskesmas dan Pustu Bulan Maret 2023
Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran
30/03/23 sebesar Rp 452.050,00 untuk Belanja Barang dan Jasa Belanja 452,050.00 283,762,308.00
Telepon dan Internet Puskesmas Bulan Maret 2023
Ditransfer Uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran
30/03/23 sebesar Rp 5.000.000,00 untuk Belanja Barang dan Jasa Belanja 5,000,000.00 278,762,308.00
Perangko,Materai dan Benda Pos Lainnya Tahun 2023
Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran
30/03/23 sebesar Rp 1.490.000,00 untuk Belanja Jasa Service,Belanja Jasa 1,490,000.00 277,272,308.00
Service Ringan Roda 4 (Ambulance) tahun 2023 bulan Maret
Ditransfer uang Dana Kapitasi JKN ke Bendahara Pengeluaran
30/03/23 sebesar Rp 1.180.000,00 untuk Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan 1,180,000.00 276,092,308.00
Pelumas,Bahan Bakar Minyak Roda 4 (1 unit x 1500 liter) Bulan
Maret 2023
100,924,002.00 126,497,078.00
Jumlah s.d Bulan ini 292,847,130.00 126,497,078.00

Kas di Bendahara Penerimaan - Tunai : - 276,092,308.00

Mengetahui,
 Pimpinan BLUD Pekanbaru, 31 Maret 2023
UPTD Puskesmas Umban Sari Bendahara Penerimaan

Predy, SKM, M.Kes Petrinelyetti Eka Putri, Amd.Farm

NIP. 19751201 200212 2 003 NIP. 19800114 200903 2 001
 BUKU RINCIAN OBYEK BELANJA
TAHUN ANGGARAN 2022
BENDAHARA PENERIMA
BLUD PUSKESMAS UMBAN SARI

Kode Rekening : 4.1.01.01

Uraian : Pendapatan Pasien Umum/Perorangan (Maret)
Jumlah Anggaran :13.200.0000

TGL NO BKU REKENING Tanggal Setor URAIAN Jumlah

Jumlah s.d Bulan Lalu 2,275,000

01/03/23 47/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 90.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 30.000 30,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Perawatan Saluran Akar + Trepanas Per Kunjungan Rp. 10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golongan darah Rp. 20.000 20,000
02/03/23 48/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 50.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Hemoglobin Rp. 10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 30.000 30,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Tindakan Ganti Verban Rp. 10.000 10,000
03/03/23 49/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 70.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
4.1.01.01 Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Perawatan Saluran Akar + Trepanas Per Kunjungan Rp. 10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Hemoglobin Rp. 20.000 20,000
06/03/23 50/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 45.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Ekstasi Gigi Susu Dengan Injeksi Rp. 15.000 15,000
07/03/23 51/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 40.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golingan Darah ABO-Rhesus Rp. 20.000 20,000
08/03/23 52/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 50.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
4.1.01.01 Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 20.000 20,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Tindakan Medis IGD Ganti Verban Rp. 10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golingan Darah ABO-Rhesus Rp. 10.000 10,000
09/03/23 53/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 30.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
4.1.01.01 Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.20.000 20,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000
10/03/23 54/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 30.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Hemoglobin Rp. 10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000
11/03/23 55/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 20.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 20.000 20,000
13/03/23 56/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 110.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golingan Darah ABO-Rhesus Rp. 10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Perawatan Saluran Akar + Trepanas Per Kunjungan Rp. 10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.30.000 30,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 40.000 40,000
14/03/23 57/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 50.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Tindakan Medis IGD Jahit Luka 1 s/d 5 Rp. 20.000 20,000
15/03/23 58/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 40.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
 4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Hemoglobin Rp. 10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 20.000 20,000
16/03/23 59/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 66.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Tambalan permanen Kelas II Glasionomer Rp. 16.000 16,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Perawatan Saluran Akar + Trepanas Per Kunjungan Rp. 10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golingan Darah ABO-Rhesus Rp. 10.000 10,000
17/03/23 60/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 40.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 20.000 20,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.20.000 20,000
18/03/23 61/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 30.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golingan Darah ABO-Rhesus Rp. 20.000 20,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000
20/03/23 62/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 40.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
4.1.01.01 Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Hemoglobin Rp. 20.000 20,000
21/03/23 63/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 50.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 20.000 20,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 20.000 20,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Perawatan Saluran Akar + Trepanas Per Kunjungan Rp. 10.000 10,000
24/03/23 64/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 60.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Tambalan Permanen Dengan Light Cure Rp. 40.000 40,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Hemoglobin Rp. 10.000 10,000
25/03/23 65/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 30.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 20.000 20,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golingan Darah ABO-Rhesus Rp. 10.000 10,000
27/03/23 66/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 106.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 20.000 20,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Tindakan Medis IGD Ganti Verban Rp. 10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Rp. 50.000 50,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Tambalan Permanen Kelas II Glasionomer Rp. 16.000 16,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Gigi Perawatan Saluran Akar + Trepanas Per Kunjungan Rp. 10.000 10,000
28/03/23 67/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 40.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
4.1.01.01 Diterima uang dari Pemeriksaan KIR Kesehatan Rp.20.000 20,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Golingan Darah ABO-Rhesus Rp. 20.000 20,000
29/03/23 68/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 30.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 30.000 30,000
30/03/23 69/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 20.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Laboratorium Hemoglobin Rp. 10.000 10,000
31/03/23 70/US/3/2023 4.1.01.01 Diterima uang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp 10.000.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
4.1.01.01 Diterima uang dari Pelayanan Poliklinik Umum Rp. 10.000 10,000
Jumlah Bulan ini 1,147,000.00
Jumlah s.d Bulan ini 3,422,000.00
 BUKU RINCIAN OBYEK BELANJA
TAHUN ANGGARAN 2022
BENDAHARA PENERIMA
BLUD UPTD PUSKESMAS UMBAN SARI

Kode Rekening : 4.1.02.01

Uraian : Pendapatan Pasien BPJS (Maret)
Jumlah Anggaran : 1.020.000.000

TGL NO BKU REKENING Tanggal Setor URAIAN Jumlah

Jumlah s.d Bulan Lalu 189,648,128.00

15-Mar-2023 4.1.02.01 Diterima uang dana kapitasi JKN dari BPJS Untuk Bulan Maret 2023 sebesar : 99,738,286.00
Rp.99.738.286- ,00 via transfer BANK
16-Mar-2023 4.1.02.01 Diterima uang dana kapitasi JKN dari BPJS Untuk Bulan Februari 2023 sebesar : 38,716.00
Rp.38.716- ,00 via transfer BANK
Jumlah Bulan ini 99,777,002.00
Jumlah s.d Bulan ini 289,425,130.00
 BUKU RINCIAN OBYEK BELANJA
TAHUN ANGGARAN 2022
BENDAHARA PENERIMA
BLUD UPTD PUSKESMAS UMBAN SARI

Kode Rekening : 4.1.02.02

Uraian : Pendapatan Non Kapitasi (Maret)
Jumlah Anggaran : 5.000,000.00

TGL NO BKU REKENING Tanggal Setor URAIAN Jumlah

Jumlah s.d Bulan Lalu -

4.1.02.02 nihil -
Jumlah Bulan ini -
Jumlah s.d Bulan ini -
 BUKU RINCIAN OBYEK BELANJA
TAHUN ANGGARAN 2022
BENDAHARA PENERIMA
BLUD PUSKESMAS UMBAN SARI

Kode Rekening : 4.1.05.01.

Uraian : Pendapatan APBD (Maret)
Jumlah Anggaran : 463.192.965

TGL NO BKU REKENING Tanggal Setor URAIAN Jumlah

Jumlah s.d Bulan Lalu -

4.1.05.01. 0
Jumlah Bulan ini -
Jumlah s.d Bulan ini -

Mengetahui,
Pimpinan BLUD
UPTD Puskesmas Umban Sari Pekanbaru, 31 Maret 2023
Bendahara Penerimaan

Predy, SKM, M.Kes Petrinelyetti Eka Putri, A.Md,Farm

NIP. 19751201 200212 2 003 NIP. 19800114 200903 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
BLUD PUSKESMAS UMBAN SARI
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN BLUD
( SPJ PENDAPATAN - FUNGSIONAL)

BLUD : Puskesmas Umban Sari

Pimpinan Puskesmas : Predy, SKM, M.Kes
Bendahara Penerimaan : Petrinelyetti Eka Putri
Tahun Anggaran : 2023
Bulan : Maret 2023

Kode Rekening URAIAN JUMLAH SPJ SISA ANGGARAN

ANGGARAN s.d Bulan Lalu Bulan ini s.d Bulan ini
4 1 01 Pendapatan jasa layanan dari masyarakat 13,200,000.00 2,275,000.00 1,147,000.00 3,422,000.00 9,778,000.00
4 1 01 01 Pendapatan Jasa Layanan BLUD Puskesmas 13,200,000.00 2,275,000.00 1,147,000.00 3,422,000.00 9,778,000.00

4 1 02 Pendapatan jasa layanan dari entitas akuntansi/entites pelaporan 1,025,000,000.00 189,648,128.00 99,777,002.00 289,425,130.00 735,574,870.00
4 1 02 01 Pendapatan Pasien JKN 1,020,000,000.00 189,648,128.00 99,777,002.00 289,425,130.00 730,574,870.00
4 1 02 02 Pendapatan non Kapitasi 5,000,000.00 0.00 - - 5,000,000.00

4 1 05 Pendapatan APBD 463,192,965.00 0.00 - - 463,192,965.00

4 1 05 01 Pendapatan APBD 463,192,965.00 0.00 - - 463,192,965.00

JUMLAH 1,501,392,965.00 191,923,128.00 100,924,002.00 292,847,130.00 1,208,545,835.00

Mengetahui,
Pimpinan BLUD Pekanbaru, 31 Maret 2023
UPTD Puskesmas Umban Sari Bendahara Penerimaan

Predy, SKM, M.Kes Petrinelyetti Eka Putri, Amd.Farm

NIP. 19751201 200212 2 003 NIP. 19800114 200903 2 001
 PEM
LAPORAN PEND
TRIW

ANGGARAN DALAM
NO URAIAN
DPA
1 2 3
1 Pendapatan jasa layanan dari masyarakat 13,200,000.00
Pendapatan Jasa Layanan BLUD Puskesmas 13,200,000.00

2 Pendapatan jasa layanan dari entitas akuntansi/entites pelaporan 1,025,000,000.00

Pendapatan Pasien JKN 1,020,000,000.00
Pendapatan non Kapitasi 5,000,000.00

3 Pendapatan APBD 463,192,965.00

Pendapatan APBD 463,192,965.00
JUMLAH 1,501,392,965.00

Mengetahui,
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

..................................................................................
NIP.
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
LAPORAN PENDAPATAN BLUD PUSKESMAS UMBAN SARI
TRIWULAN I (KE SATU) TAHUN 2023

REALISASI S/D
REALISASI TRIWULAN KE SATU
TRIWULAN LALU
4 5
0.00 3,422,000.00
0.00 3,422,000.00

0.00 289,425,130.00
0.00 289,425,130.00
0.00 0.00

0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 292,847,130.00

Pekanbaru, 31 Maret 2023

Pimpinan BLUD Puskesmas Umban Sari

Predy, SKM, M.Kes

NIP. 19751201 200212 2 003
ARI

REALISASI S/D TRIWULAN KE SATU LEBIH (KURANG)

6=(4+5) 7=(3-6)
3,422,000.00 9,778,000.00
3,422,000.00 9,778,000.00

289,425,130.00 735,574,870.00
289,425,130.00 730,574,870.00
0.00 5,000,000.00

0.00 463,192,965.00
0.00 463,192,965.00
292,847,130.00 1,208,545,835.00

Pekanbaru, 31 Maret 2023

Pimpinan BLUD Puskesmas Umban Sari

Predy, SKM, M.Kes

NIP. 19751201 200212 2 003