PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

JIL Veteran No. 36 Telepon (0353) 3412133 Fax (0353) 3412133
Email: rsudsosodoro@bojonegorokab.go.id/rsudsosodoro@yahoo.co.id
Website www.rssosodoro.com
BOJONEGORO62111
Nomor : 023 /PPTK ASKEP/2021 Bojonegoro, 24 Januari 2021
Perihal Pengajuan Anggaran Kepada
Yth. Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
RSUD Dr.R.Sosodoro Djatikoesoemo
Di -

BOJONEGORO
Bersama ini dengan hormat kami mengajukan anggaran Biaya :
Honorarium Tenaga Harian Lepas (THL) Tenaga Perawat/Bidan
RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo No Rekening 5.1.1.99.9.999.1.A.5.5.24.1
dengan rincian sebagai berikut:

1. Pagu Anggaran 1,920,000,000.00

2. Jumlah Anggaran yang sudah diserap 139,500,000.00
3. Saldo 1,780,500,000.00
4. Ajuan Anggaran Biaya 148,500,000.00
5. Saldo Anggaran s/d saat ini 1,632,000,000.00

Demikian untuk menjadikan periksa dan terima- kasih atas kerjasamanya.

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMENN PEJABAT PELAK^ANA TEKNIS KEGIATAN
RSUD Dr. R. SOSODORODJATIKOESOEMO

dr.RIKA TRICHA WIDIARTI PUGUH SANYOTO,A,.Md. Tem

NIP. 19680520 200301 2 004 NIP. 19630815 198701 1 001
 DAFTAR PENERIMAAN BIAYA HONORARIUM TENAGA HARIAN LEPAS (THL)
TENAGA PERAWAT/BIDAN D-3
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO APBD TAHUN 2021
NO. REKENING: 5.1.2.99.99.9999.I.A.5.5.24.1

JABATAN GOLHONORARIUM PAJAK

NO NAMA |JUMLAH (Rp)NO REKENING TANDA TANGAN
(Rp) (Rp) BANK

3
Perawal
|Mariyah Uifah 1,500,000 1,500,000 O086005336 1
Pelaksana
Bidan
Nadhifatul Lailati Pelaksana 1,500,000 1,500,000 0082054511

3 Ika Nurhidayati Perawat

Pelaksana
1,500,000 1,500,000 o082903364 |3(
Bidan
|Heny Yuliasari 1,500,000 1,500,000 0082904883
Pelaksana
Eranika Yulia Maya Bidan
1,500,000 1,500,000 0082005765
Putri Pelaksana
Perawat
6
Dita Puspita Arityas Pelaksana
1,500,000 1,500,000 0082905049

Perawat
Lailatur Rosyida Pelaksana
1,500,000 1,500,000 0082904531

8 Perawat
Fanzo Elga Purnomo Pelaksana
1,500,000 1,500,000 0086269422

Perawat
9Nurullsroiyatin Pelaksana
1,500,000 1,500,000 0082904026

Perawat
10 Mira Ika Wardani
Pelaksana
1,500,000 1,500,000 0082008566 10

11 Juwarti Perawat 1,500,000 1332024155 |11. ,

1,500,000
Pelaksana
Perawat 12
12 Dita Wisnu S 1,500,000 1,500,000 o082903143
Pelaksana
Perawat 0082303910 13
13 Wahyu Suprapti 1,500,000 1,500,000
Pelaksana
Bidan O082904409 4.
14 Atin Vatmasari 1,500,000 1,500,000
Pelaksana

Bidan 1,500,000 1,500,000 o082904093

15 Aulia Ulatul Rizqiyah
Pelaksana
e Sahrur Romadhona Perawat 0082394168 16
16 1,500,000 1,500,000
Rizki Pelaksana

17 Siti Dwi Suryani

Bidan
1,500,000 1,500,000 0082414371 17.
Pelaksana
Perawat 1,500,000 1,500,000 0082905430 18
18 Dwi Eni Wahyunita Pelaksana

19 Heni Indah Lestari

Bidan
1,500,000 1,500,000 0692115511 19/4
Pelaksana
20 Fera Ayu Widowati
Bidan 1,500,000 1,500,000 0692115546 20
Pelaksana
21 Yaasvin Sandra
Bidan
1,500,000 1,500,000 o082903399 21/M
Pelaksana
Novy Liana R
Bidan
1,500,000 1,500,000 0082303821 22
22 Pelaksana

Bidan 1,500,000 1.500,000 1332024201 a

23 Ratna Sari Dewi
Pelaksana
Perawat 1,500,000 1,500,000 0082010076
24 Eko Widodo Pelaksana

Perawat 1,500,000 1,500,000 0082904115 25.

25 Riski Fitrianto Pelaksana

2Vinda Khanifatul Perawat

1,500,000 1,500,000 0082904760 26
Pelaksana
2Malikhah Perawat 1,500,000 o082904506 |27
27 Hindika Fatmawati
1,500,000
Pelaksana
Perawat 1,500,000 0082904514 28
1,500,000
28 Rina Kusmianah Pelaksana

Perawat 1,500,000 1,500,000 o082008535 20

29Virna Octaviani
Pelaksana
 NO REKENING TANDA TANGAN
JABATAN GOLONORARIUMPAJAK JUMLAH (Rp)
BANK
NAMA (Rp) (Rp)

0676334220 30
Perawat 1,500,000 1,500.000
30 Selvia Rohmah Dela Pelaksana

31 Evi Novianti
Perawat
Pelaksan
1,500.000 1,500,000 0082904956 31
0082904247 32
Perawat 1,500,000 1,500,000
32 Ning Winarsih
Pelaksana
Perawat ,500,000 1.500.000 0083176326 33. I
33 Romad Sholeh Pelaksan

34 Feni Oktarian Nur

Perawat
1.500,000 1,500,000 o082546685 34
Pelaksana
Fadhilah
Perawat 1,500,000 1,500,000 0082904930 |35
35 Desyi Sofiatul Uifa Pelaksana
Perawat 1,500.000 008303208 1
36 Agus Setiawan 1,500,000
Pelaksana

37
37
Sukmawang Indra Perawat
Pelaksana
1,500,000 1,500.000 o08303207337 SU
Tirta 38
Perawat 1.500.000 O082904492
38 Nugroho Wisnu Putri 1.500.000
Pelaksana
39Widya Andani Nurdia Perawat 1,500,000 1.500,000 0082008551 39
R Pelaksana
Perawat 1.500.000 0082546707 40.
1,500,000
40 Ria Nike Liyundzira
Pelaksana
41 Luthfi Zuhrofiatul J
Perawat
Pelaksana
1,500,000 1,500,000
o692115520 41
42 M. Ari Pumomo
Perawat
1,500,000 1,500,000 0082009752 42
Pelaksana

43 Laila Maghfira Agustin

Perawat
1,500,000 1.500,000 o082009728 43.
Pelaksana
Perawat 0082904298 44.
44 Sri Astutik 1,500,000 1,500,000
Pelaksana

45 Nila Sa
Perawat 1,500,000 1,500,000 o082904069 |46.
Pelaksana
Perawat 1,500,000 1,500,000 o082904344 46.
46 Vega Dwi Septian Pelaksana
Siti lda Habibbatul Perawat
1,500,000 1,500,000 o082904620 47.
Pelaksana
Fitria
Bidan
48 Sri Dewi Ratnawati 1,500,000 1,500,000 0082054553 48.
Pelaksana
Bidan 0082054545 49
49 Riniwati 1,500,000 1,500,000
Pelaksana
Bidan
50 Nurlaely Muchsinatin 1,500,000 1,500,000 0082303766
Pelaksana
Bidan
51 Lusi Febriandartuti 1,500,000 1,500,000 0082904221 |51
Pelaksana
I n d a h Rosana Bidan
52
Pelaksana
1,500,000 1.500,000 0692115538 52
Fadhilahn
Perawat
53 Nanik Wijayanti 1,500,000 1,500,000 o082005820
Pelaksana
Perawat
54 Nurul Siti Aminah
Pelaksana
1,500,000 1,500.000 0082005803 54
Perawat
55 Nur Nasroh Pelaksana
1,500,000 1,500,000 0082904425 55
Perawat
56 Irgi Ahmad Fahrezi 1,500,000 1.500,000 0082904778 56
Pelaksana

57 Wahyu kurniawan
Perawat
Pelaksana
1,500,000 1.500,000 082050451 97.Ue
Perawat
58 Laorensius Juantono
Pelaksana
|,500,000 1,500,000 0082904123 58

Perawat
59 Rusdianto Pelaksana
1,500,000 1,500,000 0082054537 59
Perawat
60 Zaenal arifin 1,500,000 1,500,000 0082904271 60
Pelaksana
Perawat
1,500,000 1,500,000
61 Rizky Wahyu Pratama Pelaksanaa 0082904361
 NAMA JABATAN GOLHONORARIUM| (Rp)JUMLAH
PAJAK (Rp)NO REKENING
(Rp) TANDA TANGAN
BANK

62 Zaqia Ulfa rawat

1.500.000
Pelaksana 1.500.000 0676335021 62.

63Ni'matus Sholihah Perawat

Pelaksana 1.500.000 1.500.000 1016141221 3.
64 Perawat
Anis Nurul Mursidah 1.500.000 1.500.000
Pelaksana 0082394699
65 Nurma Silviana Perawat
Pelaksana 1.500.000 1.500.000 0083176725 (65.
66 Siti Murni Bidan
1.500.000 1.500.000
Pelaksana 0082007741 66
67 Alfin Asroniqmah Bidan
Pelaksana 1.500.000 1.500.000 0082007636 (67.
68 Yuanaa Perawat
1.500.000
Pelaksana 1.500.000 0086599368 68.
69 Robert Khoirudin Perawat 1.500.000
Pelaksana 1.500.000 1332026468
69
TO Emy Ermawati Perawat
1.500.000 1.500.000 0082008543
Pelaksana 70. .

71 Siti Nurul Hidayah Perawat

Pelaksana 1.500.000 1.500.000
O082009736 71.
72 Saidatul Laili Perawat
1.500.000 1.500.000 0082547851
Pelaksana 72.
Perawat
73 Diah Putri Pangestu Pelaksana
1.500.000 1.500.000 0082394214 (w
Perawat
73.
74 Nurlia Andini 1.500.000
Pelaksana 1.500.000 0086548356 74.

75 Izmart Laely Khoeva Perawat

Pelaksana
1.500.000 1.500.000 O086599678 75. K
76 Krisna Dewi Perawat
1.500.000 1.500.000 0086583968
Pelaksana 76.
Perawat
77
Deni Hendri Wijayanto Pelaksana
1.500.000 1.500.000 0692115970
77.
Perawat
78 Diana Mei Setyawati Pelaksana
1.500.000 1.500.000 0082054499
78
79 Dita Novitasari Perawat
Pelaksana
1.500.000 1.500.000
0086599651 79
B0 Devi Pangesti
Perawat
1.500.000 1.500.000 0082394991
Puspitasari Pelaksana
Perawat
81 Fiki Novianti Nur Atis 1.500.000 1.500.000 0086548321
Pelaksana 31
Perawat
82 Maya Noer Kasanah Pelaksana
1.500.000 1.500.000 0082814752 32

JUMLAH 123.000.000

Bojonegoro,
PEJABAT PELAKSANA YEKNIS KEGIATAN
BENDAHARA
(PT

PUGUH SANYOTO,A.Md. Tem SUTRISNO

NIP 19630815 198701 1 001 NIP.19660621 2001121 002

MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RSUD Dr. R. SOSODQRO,DJATIKOESOEMOo
KABUPATEN BOJONEGORO

dr. RIKA TRICHA WIDIARTI

NIP. 196805P0 200301 2 004
 DAFTAR PENERIMAAN BIAYA HONORARIUM TENAGA HARIAN LEPAS (THL)
TENAGA PERAWAT/BIDAN S-1
RSUD Dr. R. sOsODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO APBD TAHUN 2021
NO. REKENING:6.1.2.99.99.9999.1.A.5.5.24.1

NO NAMA JABATAN GOLHONORARIUM PAJAK JUMLAH NO REKENING

TANDA TANGAN
(Rp) (Rp) (Rp) BANK

Novita Dwi Anggraini Perawat

1,500,000 1,500,000 1342017017 1
Pelaksana
Uifitria Indriani Perawat
1,500,000 1,500,000 0083032031 2.
Pelaksana
Bayu Indra Sugiharto Perawat
Pelaksana 1,500,000 1,500,000 0082008152 3.
4 Lisa Pradani Oktavia Perawat
Pelaksana 1,500,000 1,500,000 0082904042

5 Wahyu Setiawan Perawat

Pelaksana 1,500,000 1,500,000 0692115554 |s.
6 Amanda Selviana Perawat
Pelaksana 1,500,000 1,500,000 0082904697 5.

7 Eko Budi Utomo Perawat

Pelaksana 1,500,000 1,500,000 0083176318 |7.
8 Very Aditya Pratama Perawat
Pelaksana 1,500,000 1,500,000 0082904824 3.

9 Anis Setyowati Perawat

Pelaksana 1,500,000 1,500,000 0082050469 9.
10 Imam Aris Rozikin Perawat
Pelaksana 1,500,000 1,500,000 0082054502 10.

11 Dwi Nofita Sari Perawat

Pelaksana 1,500,000 1,500,000| 0086871106 11.
Perawat
12 Efva Melina 1,500,000 1,500,000 0082831924 12
Pelaksana
Oktaviana Dwi Perawat
Rachmawati Pelaksana
1,500,000 1,500,0000082008217 13.
Perawat
14 Vina Dwi Amalya 1,500,000 1,500,000|0536099271 14.
Pelaksana
Perawat
15Dwi Purwanti Pelaksana 1,500,000 1,500,000 0082009701 |15
Perawat
16 Nadib Nur Widya 1,300,000 1,500,000 0082394982 16
Pelaksana
Perawat
17 Ernawatiningsih 1,300,000 1,500,000 0082010092 17
Pelaksana

JUMLAH TOTAL 25,500,000

Bojonegoro,

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA

PPTK)

SUTRISNO
PUGUH SANYOTO, A.Md.Tem
NIP.1963e815 198701 1 001
NIP.19660621 200112 1 002

Mengetahui
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo
Kabupater Boionegoro

dr. RIKA TRICHAIVIDIARTI

NIP. 19680520 2003012 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGOR0
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
JI. Veteran No. 36 Telepon (0353) 3412133 Fax
(0353) 3412133
Email rsudsosodoro@bojonegorokab.go.id/ rsudsosodoro@yahoo.co.id
Website www.rssosodoro.com
BOJONEGORO 62111
Bojonegoro, | Maret 2021
Nomor : 900/10I5.4/ 412.202.39/2021
Kepada
Sifat : Penting
Yth. Sdr. Pimpinan Bank Jatim
Lampiran:
Cabang Bojonegoro
Perihal : Permohonan Pemindahbukuan
Di
Honorarium Tenaga Harian Lepas (THL)
Tenaga Perawat/Bidan Bulan Februari 2021
BOJONEGORO

Sehubungan dengan pembayaran Honorarium Tenaga Harian Lepas (THL)

Tenaga Perawat/Bidan Bulan Februari 2021 pada RSUD Dr. R. Sosodoro
Djatikoesoemo
Kabupaten Bojonegoro, maka dengan ini kami mohon dilakukan Pemindahbukuan
Honorarium Tenaga Harian Lepas (THL) pada
tanggal 3 Martt 2021 kepada masing-
masing penerima dengan data terlampir:
Kepada:
Nama Rekening Tujuan :Sesuai daftar perincian terlampir
Nomor Rekening Tujuan Sesuai daftar perincian terlampir

Jumlah Dana Honorarium Bersih Rp 148.500.000,-(Pemindahbukuan)

Jumlah Potongan Pajak Rp

Jumlah Potongan Rp
Total Dana Rp 148.500.000,
Terbilang :(seratus empat puluh delapan juta lima ratus ribu rupiah)
Demikian atas perhatian dan kerja-samanya disampaikan terima-kasih.

MENGETAHUI,
DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO BENDAHARA PENGELUARAN,
KABUPATEN BOJONEGORO

dr.AHMAD HERNOWO WAHYUTOMO, M.Kes SUTRISNO

NIP. 19660621 200112 1 002
NIP. 19680214 2003102 1 004