NO. REKENING 5.2.2.02.

07

KWITANSI
No. / /Panjar /SPJ.GU.BLUD PKM TUGU/1.02.01.22.20.5.2/2020

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Tugu Kabupaten Trenggalek

Jumlah Uang : Rp 7,095,000-

TUJUH JUTA SEMBILAN PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Keperluan : Belanja Bahan Laboratorium dari Kegiatan Pemanfaatan Dana BLUD pada Puskesmas Tugu
Kabupaten Trenggalek. Tahun Anggaran Tahun 2020 Sebagaimana nota terlampir

Trenggalek,
Setuju dibayar Lunas dibayar
PPTK Puskesmas Tugu Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Puskesmas Tugu PT. Quatro Medica

SRI UTAMI, Amd.Kep WIJI LESTARI

NIP. 19690403 199703 2 004 NIP. 19730305 199301 2 005

Mengetahui,
Pimpinan BLUD

dr. YENNY SURVIANINGTYAS

NIP. 19750626 200903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TUGU TELP (0355) 792350
KODE POS (66352)

BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGADAAN LANGSUNG

NOMOR : 027/ /BLUD/406.010.05.001/2020

Pada hari ini Jum'at Tanggal Enam Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI UTAMI, Amd.Kep

NIP : 19690403 199703 2 004
Jabatan : PPTK Puskesmas Tugu Kabupaten Trenggalek

Berdasarkan Surat Perintah Pejabat Pengadaan Barang / Jasa Tanggal 04 Januari 2020 nomor
027/014/PPBJ/NT/406.010/ 2020. untuk melakukan proses pengadaan langsung yang harganya sudah
pasti dan tidak dapat dinegosiasi, bersama ini melaporkan bahwa kami telah melaksanakan
kegiatan pengadaan langsung dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga RP

1 Erba Diluent (20L) 1 box 1,550,000 1,550,000

2 Erba Cleaner (1L) 1 botol 1,500,000 1,500,000
3 Erba Lyse (1L) 1 botol 1,800,000 1,800,000
4 Control Para 12/ Erba Control 1 via 1,600,000 1,600,000
PPN 10% 645,000
Total 7,095,000
TERBILANG :

TUJUH JUTA SEMBILAN PULUH LIMA RIBU RUPIAH (HARGA TERMASUK PAJAK)

Demikian Berita Acara Penerimaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana Mestinya.
Trengggalek,
Mengetahui Sebagai Laporan, Yang Membuat
PEJABAT PENGADAAN PPTK Puskesmas Tugu

NATALIA TRISNASARI, S.Si.Apt SRI UTAMI, Amd.Kep

 PenataTk I NIP. 19690403 199703 2 004
NIP. 19701021 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TUGU TELP (0355) 792350
KODE POS (66352)

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 027/ /BLUD/406.010.05.001/2020

Pada hari ini Jum'at Tanggal Enam Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISTIROHMAWATI, SST

NIP : 19820226 200501 2 011
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu pada Puskesmas Tugu Kabupaten Trenggalek

Berdasarkan Keputusan Pengelola Barang Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor :

188.45/128/406.0101.2020 Tanggal 02 Januari 2020 tentang Penunjukkan dan Pengangkatan Pejabat
Pengelola Barang Milik Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun Anggaran 2020 telah menerima Barang
Hasil Pekerjaan yang diserahkan oleh Staf sesuai dengan Nota Pembelian dari Penyedia Barang/Jasa "PT.
Quatro Medica" di Surabaya Tanggal 6 November 2020 dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga RP

1 Erba Diluent (20L) 1 box 1,550,000 1,550,000

2 Erba Cleaner (1L) 1 botol 1,500,000 1,500,000
3 Erba Lyse (1L) 1 botol 1,800,000 1,800,000
4 Control Para 12/ Erba Control 1 via 1,600,000 1,600,000
PPN 10% 645,000
Total 7,095,000
TERBILANG :

TUJUH JUTA SEMBILAN PULUH LIMA RIBU RUPIAH (HARGA TERMASUK PAJAK)

Demikian Berita Acara Penerimaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana Mestinya.
Trenggalek,

Penyedia Yang menerima

PT. Quatro Medica PENGURUS BARANG PEMBANTU
 PUSKESMAS TUGU

ISTIROHMAWATI,SST
NIP. 19820226 200501 2 011