PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELOLO

NOTA PESANAN
Nomor : 07 /PPK-Pusk.Mll/VI/2015

Sehubungan Pekerjaan Pengadaaan Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas pada Puskesmas Melolo TA. 2015, maka
dengan ini kami memerintahkan saudara Mardiana Abubakar, Direktris Fa.Muhammad Retang ( SPBU. 04.1104 ) untuk
mengadakan barang-barang berupa :

Harga Satuan
No. Nama Barang Jumlah Satuan
(Rp) Total (Rp)

1. Solar 1,700 Liter 6,900 11,730,000

Total 1,700 liter - 11,730,000

Jumlah : 11,730,000
Terbilang : Sebelas Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

Barang barang dimaksud diatas sudah termasuk pajak-pajak dan agar diserahkan pada kami peroleh paling lama 7 hari.

Demikian untuk maklum dan atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Melolo, 15 Juni 2015

Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen Fa.Muhammad Retang
Puskesmas Melolo SPBU. 04.1104

Yunus Tola Mase,SKM Mardiana Abubakar

NIP . 19720716 199303 1 011 Direktris
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR
Jln . R Suprapto No 22 Waingapu No. Telp. 0387- 61050

BUKTI PEMBELIAN
Nomor : 026/PPK/Dinkes/II/2015
Sehubungan Pekerjaan Pengadaaan Jilid Register Laporan F2 (Puskesmas) , F3 Gizi dan Laporan
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur TA. 2015, maka dengan ini kami memerintahkan
saudara Tjiang Ridwan Yuwono, pemilik Fotocopy Makmur untuk mengadakan barang-barang
berupa :

Harga Total
No. Nama Barang Jumlah Satuan Satuan (Rp) (Rp)
Jilid Register Laporan F2
( Puskesmas) dan F3 Gizi
1 dan Laporan 703 Buah 5,000 3,515,000
Jumlah : 3,515,000
Terbilang : Tiga Juta Lima Ratus Lima Belas Ribu Rupiah

Barang barang dimaksud diatas sudah termasuk pajak-pajak dan agar diserahkan pada kami
peroleh paling lama 5 hari.

Demikian untuk maklum dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Waingapu, 6 Februari 2015

Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia

Dinas Kesehatan Kab. Sumba Timur Fotocopy Makmur

Lapu Rengga Yina,SKM Tjiang Ridwan Yuwono

NIP. 19630526 198803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELOLO

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

03 /periksa.bbm/Pkm-Mll/VI/2015

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Dua Bulan Juni Tahun Dua Ribu Lima Belas, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maxmiliam C.Kaituka

NIP : 19860301 200903 1 004
Jabatan : Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan Puskesmas Melolo
Alamat : Melolo

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pengguna Anggaran/Pengguna Barang Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba timur TA. 2015
tentang Penetapan Pejabat Pengadaan Barang dan/Jasa dan Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Sumba Timur Nomor : Dinkes. Sek.440/2304/V/2015 tanggal 25 Mei 2015

Telah melakukan pemeriksaan dan penilaian atas pengadaan Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas pada
Puskesmas Melolo TA 2015 berdasarkan Nota Pesanan Nomor : 04 /PPK-Pusk.Mll/VI/2015
tanggal 15 Juni 2015 dengan nilai pembelian sebesar Rp. 11.730.000 ,-(Sebelas Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah)
dengan rincian sebagai berikut :

Harga Satuan
No. Nama Barang Volume Satuan (Rp) Total (Rp)

1. Solar 1,700 Liter 6,900 11,730,000

Total 1,700 liter - 11,730,000

Jumlah : 11,730,000
Terbilang : Sebelas Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
Yang diadakan oleh :
Nama : Mardiana Abubakar
Jabatan : Direktris Fa. Muhammad Retang
Alamat : Waingapu

Barang tersebut telah diteliti dan diperiksa kebenarannya oleh Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan dan semuanya
dinyatakan dalam keadaan baru, baik, benar dan lengkap, serta dapat diserahterimakan oleh penyedia Barang kepada
Pejabat Pembuat Komitmen. Sehingga Penyedia Barang telah selesai mengadakan pekerjaan pengadaan tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan dapat dipertanggung jawabkan.

Melolo, Monday, June 22, 2015

Penyedia Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan
Fa.Muhammad Retang Puskesmas Melolo
SPBU. 04.1104

Mardiana Abubakar Maxmiliam C.Kaituka

Direktris NIP.19860301 200903 1 004
da tangan dibawah ini :

Sumba timur TA. 2015

jaan pada Dinas

elumas pada

ga Puluh Ribu Rupiah)

erjaan dan semuanya

a Barang kepada
aan tersebut.

ekerjaan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELOLO

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 08 /PPK-Pusk.Mll/VI/2015

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Dua Bulan Juni Tahun Dua Ribu Lima Belas, saya yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Nama : Yunus Tola Mase,SKM
NIP : 19720716 199303 1 011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Melolo
Alamat : Melolo

Menjalankan jabatan tersebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan Pejabat
Pengguna Anggaran/Pengguna Barang Dinas Kesehatan Kab. Sumba Timur Nomor :
Dinkes.440/2301/V/2015 tanggal 25 Mei 2015 dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Pemerintah Kabupaten Sumba Timur, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Mardiana Abubakar

Jabatan : Direktris Fa. Muhammad Retang
Alamat : Waingapu

Menjalankan jabatan tersebut sebagai penyedia Barang oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Fa.Muhamad Retang (SPBU 04.1104) , selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. Nota Pesanan Nomor :04 /PPK-Pusk Mll /VI/2015
2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor :02/periksa.atk/Pkm-Mll/VI/2015

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
telah menerima dari PIHAK KEDUA Pengadaan Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas dengan nilai pembelian
sebesar Rp. 11.730.000 ,-(Sebelas Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah) dengan rincian sebagai berikut :

No. Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan

(Rp)

1. Solar 1,700 Liter 6,900

Total 1,700 liter -

Jumlah :
Terbilang : Sebelas Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia
Fa.Muhammad Retang
SPBU. 04.1104

Mardiana Abubakar
Direktris NIP . 19720716 199303 1 011
MBA TIMUR
N
LO

BARANG
I/2015

Belas, saya yang bertanda tangan dibawah

at Komitmen berdasarkan Keputusan Pejabat

an Kab. Sumba Timur Nomor :
h karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan
jutnya disebut PIHAK PERTAMA.

g oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Tanggal 15 Juni 2015

Tanggal 22 Juni 2015

PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA

ak/Gas dan Pelumas dengan nilai pembelian
h) dengan rincian sebagai berikut :

Total
(Rp)

11,730,000

11,730,000

11,730,000
piah

Melolo, 22 Juni 2015

Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Melolo

Yunus Tola Mase,SKM

NIP . 19720716 199303 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELOLO

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 09 /PPK-Pusk.Mll/VI/2015

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Dua Bulan Juni Tahun Dua Ribu Lima Belas, saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Yunus Tola Mase,SKM
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Melolo
Alamat : Melolo

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Maxmiliam C.Kaituka

Jabatan : Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan Puskesmas Melolo
Alamat : Melolo

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1. Nota Pesanan Nomor :04 /PPK-Pusk Mll /VI/2015
2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor :02/periksa.atk/Pkm-Mll/VI/2015
3. Berita Acara Serah Terima Barang Nomor :05 /PPK-Pusk.Mll/VI/2015

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima dari PIHAK PERTAMA Pengadaan Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas dengan nilai pembelian sebesar
Rp. 11.730.000 ,-(Sebelas Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah) dengan rincian sebagai berikut :

Harga Satuan
No. Nama Barang Volume Satuan (Rp)
1. Solar 1,700 Liter 6,900

Total 1,700 liter -

Jumlah :
Terbilang : Sebelas Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Melolo, 22 Juni 2015

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Melolo Puskesmas Melolo

Maxmiliam C.Kaituka Yunus Tola Mase,SKM

NIP.19860301 200903 1 004 NIP . 19720716 199303 1 011
A TIMUR

NG
5

Belas, saya yang bertanda tangan

lo

Tanggal 15 Juni 2015

Tanggal 22 Juni 2015
Tanggal 22 Juni 2015

K KEDUA dan PIHAK KEDUA telah

Pelumas dengan nilai pembelian sebesar
sebagai berikut :

Total
(Rp)
11,730,000

11,730,000

11,730,000

olo, 22 Juni 2015

PIHAK PERTAMA
abat Pembuat Komitmen
Puskesmas Melolo

nus Tola Mase,SKM

20716 199303 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :'03
Tgl :'22 Juni 2015

BUKTI PENGELUARAN

Telah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Melolo

Uang sejumlah : Sebelas Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk keperluan : Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas

Rp 11,730,000
Dengan rincian pembebanan sebagai berikut :

No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja Jumlah ( Rp)

1 02 01 16 01 5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA

1 02 01 16 01 5 2 2 05 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor
1 02 01 16 01 5 2 2 05 03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas

Bayar biaya belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan

Pelumas Triwulan I tahun anggaran 2015

Dengan perincian sebagai berikut :

- Solar
1,700 liter x Rp 6,900 11,730,000

T o t a l 11,730,000

Bendahara JKN, Penerima,

Eric Van Riwu Mardiana Abbakar

NIP. 19870524 201001 1 005

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran,

Yunus Tola Mase,SKM

NIP. 19720716 199303 1 011