PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO

Jl. Trans Sulawesi, Tinombo Tlp. (0454) 610085
Email: tombolotutu@parigimoutongkab.go.id Kode Pos: 94371

Nomor : Kepada.
Lampiran :
Yth. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Perihal :
Anuntaloko.
Cq. Bagian Pendidikan dan Pelatihan
Di_
Tempat

Dengan hormat.

Dalam rangka kegiatan In House Training : Basic Life Support Rumah Sakit Umum Daerah
Raja Tombolotutu, yang akan diselenggarakan pada tanggal 23 s.d 25 Agustus 2022, sehubungan
dengan itu, maka kami atas nama direktur Rumah Sakit Umum Daerah Raja Tombolotutu ingin
meminjam ; Manekin CPR (Cardiopulmonary Resuscitation).

Besar harapan kami akan dukungan bapak/ibu, kiranya kegiatan tersebut dapat terlaksana
dengan baik tanpa ada hambatan.

Demikian surat ini kami sampaikan atas perkenaannya, kami ucapkan terima kasih.

Tinombo, 19 agustus 2022.

Direktur
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU

dr. Flora Merlin, M.Kes.

Nip. 19780508 200903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi, Tinombo Tlp. (0454) 610085
Email: tombolotutu@parigimoutongkab.go.id Kode Pos: 94371
Lampiran 1.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, pada Hari................ Tanggal......... Bulan......... Tahun........
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Pihak pertama menyerahkan barang kepada pihak kedua, dan pihak kedua menyatakan telah
menerima barang dari pihak pertama berupa :

N
NAMA JUMLAH SATUAN
O

Demikian berita acara serah terima barang ini di buat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatangan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan : Yang menerima :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(.........................................) (........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi, Tinombo Tlp. (0454) 610085
Email: tombolotutu@parigimoutongkab.go.id Kode Pos: 94371

Nomor : Kepada.
Lampiran :
Yth. Kepala Puskesman Tinombo.
Perihal :
Di_
Tempat

Dengan hormat.

Dalam rangka kegiatan In House Training : Basic Life Support Rumah Sakit Umum Daerah
Raja Tombolotutu, yang akan diselenggarakan pada tanggal 23 s.d 25 Agustus 2022, sehubungan
dengan itu, maka kami atas nama direktur Rumah Sakit Umum Daerah Raja Tombolotutu ingin
meminjam ; Infocus.

Besar harapan kami akan dukungan bapak/ibu, kiranya kegiatan tersebut dapat terlaksana
dengan baik tanpa ada hambatan.

Demikian surat ini kami sampaikan atas perkenaannya, kami ucapkan terima kasih.

Tinombo, 19 agustus 2022.

Direktur
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU

dr. Flora Merlin, M.Kes.

Nip. 19780508 200903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi, Tinombo Tlp. (0454) 610085
Email: tombolotutu@parigimoutongkab.go.id Kode Pos: 94371
Lampiran 1.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, pada Hari................ Tanggal......... Bulan......... Tahun........
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Pihak pertama menyerahkan barang kepada pihak kedua, dan pihak kedua menyatakan telah
menerima barang dari pihak pertama berupa :

N
NAMA JUMLAH SATUAN
O

Demikian berita acara serah terima barang ini di buat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatangan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan : Yang menerima :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(.........................................) (........................................)