PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS KESEHATAN, KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jln. Palapa No. 22 Kupang Telp (0380) 826499, Fax (0380) 826499
KUPANG – NTT

4 April 2023

Nomor : Dinkes.Bid.P2P.991/443.33.02/IV/2023 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampira : 1 (satu) jepitan Kab/Kota se-Provinsi NTT
n
Hal : Undangan Peserta Pelatihan Pengelola di-
Program Imunisasi di Wilayah Kerjanya Tempat

Dalam rangka untuk meningkatkan pengetahuan dan kemampuan sumber

daya imunisasi, maka akan dilaksanakan Pelatihan Pengelola Program Imunisasi di
Wilayah Kerjanya, maka dengan ini kami mohon agar Bapak/Ibu menugaskan
peserta dari kabupaten/kota (daftar terlampir) yang merupakan pengelola program
imunisasi, berstatus sebagai PNS, pendidikan minimal Sarjana (S1)
Kesehatan/Setara dan belum pernah mengikuti pelatihan pengelola program
imunisasi untuk hadir dalam pelatihan yang akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : 10 – 19 April 2023
Waktu : 08.00 Wita - Selesai
Tempat : UPTD Pelatihan Kesehatan Provinsi NTT
Sehubungan dengan hal tersebut, diinformasikan bahwa :
1. Peserta diharapkan check in pada tanggal 10 April 2023 jam 14.00 WITA di
UPTD Pelatihan Kesehatan Provinsi NTT, check out tanggal 19 April 2023;
2. Panitia menanggung biaya konsumsi, akomodasi, transport (PP) kelas ekonomi
dan uang saku (sesuai Standar Biaya) selama kegiatan berlangsung (tidak
diperkenankan membawa anggota keluarga, apabila membawa anggota
keluarga maka tidak menjadi tanggungan penyelenggara kegiatan);
3. Peserta wajib membawa kelengkapan administrasi yaitu surat tugas yang
ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang (2 lembar) (terlampir), tiket
pesawat (PP) dan boarding pass, SPPD rampung (2 lembar), pas foto 4x6 latar
belakang merah, surat pernyataan tidak dipindahkan minimal 2 (dua) tahun
yang ditanda tangani oleh pejabat yang berwenang (terlampir) dan laptop serta
mengisi link registrasi peserta https://forms.gle/xW9tVyHtGoQbvZWa9
 Untuk konfirmasi kehadiran dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi
Ani (081339363010) dan Dince (085239092044).
Demikian surat undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama
Bapak/Ibu disampaikan terima kasih.

An. Kepala Dinas Kesehatan,

Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Provinsi Nusa Tenggara Timur
Kepala Bidang P2P

Ir. Erlina R. Salmun, M.Kes

NIP. 19670919 199703 2 003

Tembusan:
1. Gubernur Nusa Tenggara Timur di Kupang (Sebagai Laporan);
2. Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur di Kupang (Sebagai Laporan);
3. Ketua DPRD Provinsi Nusa Tenggara Timur di Kupang;
4. Sekretaris Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur di Kupang.
5. Arsip.
Lampiran
Nomor : Dinkes.P2P. 991 /443.33.02/IV/2023
Hal : Undangan Peserta Pelatihan Pengelola Program Imunisasi di Wilayah
Kerjanya

Daftar Peserta
No Kabupaten/Kota Jumlah Peserta
1. Alor 1 Orang
2. Belu 1 Orang
3. Ende 1 Orang
4. Flores Timur 1 Orang
5. Kab. Kupang 1 Orang
6. Lembata 1 Orang
7. Malaka 1 Orang
8. Manggarai 1 Orang
9. Manggarai Barat 1 Orang
10 Manggarai Timur 1 Orang
11. Nagekeo 1 Orang
12. Ngada 1 Orang
13. Rote Ndao 1 Orang
14. Sikka 1 Orang
15. Sabu Raijua 1 Orang
16. Sumba Barat 1 Orang
17. Sumba Barat Daya 1 Orang
18. Sumba Tengah 1 Orang
19. Sumba Timur 1 Orang
20. Timor Tengah Selatan 1 Orang
21. Timor Tengah Utara 1 Orang
22. Kota Kupang 6 Orang
23. Provinsi 3 Orang
 KOP KABUPATEN

SURAT TUGAS
Nomor : ……………….

Dasar : Surat Undangan Dinas Kesehatan, Kependudukan dan Pencatatan

Sipil Provinsi NTT tanggal …………Nomor : ………………………..
Hal………………..

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama :
NIP :
Pangkat/ :
Gol.Ruang
Jabatan :

Untuk : 1. Pelatihan Pengelola Program Imunisasi di Wilayah Kerjanya, di

Kota Kupang Selama 10 (Sepuluh) hari, tanggal 10 - 19 April
2023.
2. Agar yang bersangkutan dapat menjalankan tugas dengan
penuh tanggung jawab.

Sumber Biaya : DIPA Satker 01 Dinas Kesehatan Provinsi NTT TA 2023

Ditetapkan di :
Pada Tanggal : April 2023

Kepala Dinas ................................

Nama....................................
Pangkat..................
NIP.........................
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP

Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

II Tiba Di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III Tiba Di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba Di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba Di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI Tiba Di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VII Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat ya Pejabat yang memberi perintah
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Emm a M.F. Simanjuntak, SKM, MM, MScPH Emm a M.F. Simanjuntak, SKM, MM, MScPH
NIP. 19671125 199203 2 009 NIP. 19671125 199203 2 009
VIII. CATATAN :
IX PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Lampiran surat edaran menteri keuangan tanggal 3 januari 2003 No.
7/KMK.0/2003)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Bekerja sebagai pengelola program imunisasi dan tidak dimutasi minimal 2 (dua) tahun
terhitung mulai selesainya kegiatan Pelatihan Pengelola Program Imunisasi di Wilayah Kerjanya
tahun 2023.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

…………….., April 2023 Peserta Pelatihan,

Kepala Dinas Kesehatan………..,

Meterai 10.000

-------------------------------
--------------------------
NIP. ………………….
NIP. ………………….