YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN

PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA

(PGRI) JAWA TENGAH
Alamat : Jl. Lontar No.1 Telp. (024) 8453858, 8417424

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA

SANTUNAN ANGGOTA YAYASAN DANA SETIA
KAWAN PENSIUN PGRI JAWA TENGAH
Kepada Yth.
PENGURUS YAYASAN DANA SETIA KAWAN
PENSIUN PGRI JAWA TENGAH
Jl. Lontar No.1 Telp.(0240 8453858, 8417424
Semarang-50125

1. Nama lengkap anggota :

2. Tempat/tanggal lahir :
3. NOMOR POKOK ANGGOTA : a. PGRI :

b. DASPEN PGRI :
4. Jabatan/NIP :
5. Unit kerja :
a. Instansi :
6. SURAT KEPUTUSAN (SK) : b. Nomor/tgl :
c. TMT Pensiun :
Dengan ini saya mengajukan permohonan pembayaran DANA SANTUNAN PENSIUN PGRI
Jawa Tengah. Karena terhitung mulai tanggal sebagaimana tersebut pada angka (6,c), saya telah
diberhentikan dengan hormat dengan hak pensiun.
Selanjutnya dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya
tuliskan diatas adalah data yang benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan data maka saya bersedia mengembalikan
semua uang yang sudah saya terima kepada Yayasan Dana Setia Kawan Pensiun PGRI Jawa
Tengah.
Sebagai pendukung kebenaran data tersebut dengan ini saya lampirkan :
1. Kartu anggota DASPEN PGRI Jawa Tengah (asli)
2. Kartu anggota PGRI asli.
3. Fotocopy SK Pensiun.
Kemudian atas segala perhatiannya dengan ini saya ucapkan banyak terima kasih.
MENGETAHUI : ...................................... , .........20....
I. PENGURUS CABANG PGRI Hormat Saya,
Kecamatan ....................................
Ketua,

(.....................................................) (........................................................)

II.PENGURUS PGRI KOTA SEMARANG

Ketua,

Dr. Nur Khoiri,M.T.,M.Pd.

NPA PGRI. 12012000142