LOG BOOK

PERPANJANGAN STR
BAGI BIDAN

NAMA BIDAN : GIHARNIS

ALAMAT : KALIREJO UNDAAN KUDUS

IBI CABANG KABUPATEN DEMAK

 CATATAN

1. Formulir Pengajuan sebaiknya di ketik

2. KETERANGAN LAMPIRAN :

a. Kartu anggota harus keluaran dari PP IBI, apabila tidak punya ...segera minta
dibuatkan PC IBI Demak

b. STR yang dilampirkan harus STR ASLI, apabila hilang, maka penggantinya
adalah harus melampirkan ::

 Surat Kehilangan dari Kepolisian

 Surat Kehilangan dari Organisasi Profesi (IBI Demak )

 Foto copy Ijazah

 Foto copy Serkom

c. Pas foto harus foto asli cetakan ( tidak boleh Edit ( Seragam IBI Biground
Merah )

d. Bukti pembayaran adalah Transfer langsung ke Bank ( tidak boleh lewat

ATM), Alamat Transfer adalah : PUSTANSERDIK.. no.Rek: 0193-01-001868-
3-07
 FORMULIR PENGAJUAN RESERTIFIKASI

Kepada Yth,

Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia Propinsi Jawa Tengah

Cq. Ketua Pengurus Ranting dan atau Cabang Kabupaten/Kota IBI Demak

Di –

Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas
nama:

Nama disertifikat : GIHARNIS

Nomor anggota IBI : 11.04.0683

Tempat&tanggal lahir : Kudus,30 April 1989

Nomor STR/SIB sebelumnya :1402521120301366

Alamat korespondensi :

Telepon/Fax :

Hp : 085640379688

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut;

1. Fotokopi Kartu anggota IBI

2. Fotokopi STR/SIB sebelumnya

3. Bukti fisik kinerja

4.Resume hasil pencapaian Nilai SKP Sementara dari Tim Sertifikasi Cabang

5. Pas Foto 4x6 Ib ( Seragam IBI, beground merah )

6. Bukti pembayaran biaya administrasi (rekening/kwitansi)

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Demak,28 Oktober 2016

Pemohon

(GIHARNIS)
 IDENTITAS BIDAN

1. Nama : GIHARNIS

2. Tempat/TanggalLahir : Kudus,30 April 1989

3. No.KTA : 11.04.0683

4. Pendidikan&Tahun Lulus : D3 Kebidanan & 2010

5. Tempat Praktek : PKM GAJAH II

6. No. STR Lama : 1402521120301366

7. Masa berlaku STR : 30 April 2017

Demak,28 Oktober 2016

( GIHARNIS )

Ketua PC IBI Diperikssa Oleh Disahkan Oleh

Kabupaten Demak Tim PD IBI Provinsi Jawa Tengah PD IBI Provinsi Jawa Tengah

Sri Puji Astuti, .................................. Endang Suwartiningsih,

SKM.M.Kes Amd. Keb