PENGURUS PROPINSI BALI

HIMPUNAN PERAWAT CRITICAL CARE INDONESIA (HIPERCCI)

Sekretariat : ICU RS SANGLAH DENPASAR
Jln. P. Nias, Denpasar No. Tlp (0361) 227913- 15 ext 311& 305
Email : hiperccibali2016@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA HIPERCCI

PERIODE 2018 – 2023

I. IDENTITAS CALON ANGGOTA

1. Nama : Ni Komang Santhi Praptiwi
2. Tempat / tanggal lahir : Blahbatuh,27 juni 1988
3. Pendidikan terakhir : S1 Keperawatan
4. Asal Institusi : RSU PRIMA MEDIKA

5. Unit kerja / Bagian : ICU / KEPERAWATAN

6. Alamat Institusi : JL. PULAU SERANGAN NO 9X DENPASAR

Kode Pos. 80221 Telpon . (0361 ) 236225

7. Alamat Rumah : Jl. Nusa Indah gg 11 no 3 Denpasar

8. E-mail santhiwiwi@gmail.com
9. Sertifikat Pelatihan : 1.
2.
3.

1. Melampirkan Pas Foto 4 x6 sebanyak 1 Lembar

II. PERSYARATAN CALON ANGGOTA. 2. Melampirkan Pas Foto 2x3 sebanyak 1 Lembar
3. Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 10.000,

Iuran Mulai bulan / tahun ………..……… / 20 ………….

Awal Menjadi Anggota Tgl : …………… / ……… / …………………………………..
….…………………, …… / … / 20 …

Pendaftar /
Anggota

( …………………………………………………. )